Мегауретер
0 likes520 views
Документ касается мегауретера у детей, обсуждая методы диагностики и лечения, включая антенатальные исследования и ренографию. Рассматриваются как консервативные, так и оперативные подходы, при этом упоминается, что большинство случаев мегауретера имеют спонтанную ремиссию. Документ также подчеркивает важность ранней диагностики и постоянного мониторинга состояния пациентов.
Мегауретер
- 1. Мегауретер Зайцев А.В. Кафедра урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (зав. кафедрой – проф. Пушкарь Д.Ю.)
- 2. «Нет ничего более спорного в проблемах детской урологии, чем многообразие методов, предлагаемых для лечения мегауретера у детей» D. King (1980)
- 3. Мегауретер: определение • Обструкция мочеточниково-пузырного соустья, дистальной части мочеточника, называется первичным обструктивным мегауретером • Определить «обструкцию» бывает очень трудно, четкая грань между понятиями «обструктивный» и «необструктивный» процесс отсутствует • Описан в 1923 г. J. Goulk по аналогии с термином «мегаколон» • Мегауретер вторая по частоте причина гидронефроза у новорождённых, составляет 1/10 000 • Встречается, в основном, у мужчин (соотношение 4:1), левая сторона поражается в 1.6-4.5 раз чаще • Билатеральное поражение наблюдается в 20% случаев
- 4. Мегауретер: причины развития • Остановка развития мочеточника на 4-5 мес. беременности (Culp K., 1981) • Изменение ориентации мышечных волокон: циркулярные волокна вместо продольных (Tanago E. et al., 1970) • Нейромышечная дисплазия дистального сегмента мочеточника (Лопаткин Н.А., 1973; Свидлер А.Ю., 1970) • ACTG2 - связанные заболевания, представляющие подгруппу висцеральных миопатий (Wangler MF, Beaudet AL., 2015)
- 5. Классификации Авторы Характеристика Год Лопаткин Н.А., Лопаткина Л.Н. I стадия - расширение части нижнего цистоида (ахалазия) II стадия - вовлечение в патологический процесс всего мочеточника (мегауретер) III стадия - гидроуретеронефроз 1973 Smith ED. обструктивный, рефлюксирующий, рефлюксирующий с обструкцией, нерефлюксирующий/ необструктивный 1977 Pfister–Hendren I тип –вовлечение дистального отдела мочеточника без гидронефроза; II тип – вовлечение мочеточника и лоханки III тип – выраженный гидроуретеронефроз и извилистость мочеточника 1978 King LR. Первичный, вторичный 1980
- 6. Диагностика • Антенатальное УЗИ: оптимальное время для исследования мочевой системы плода – 28 неделя беременности • При выявлении дилатации оценивают: - сторону, степень дилатации и эхогенность почек; - гидронефроз или гидро-уретеронефроз; - объем мочевого пузыря и его опорожнение; - пол ребенка; - объем амниотической жидкости • Постнатальное обследование включает серию УЗИ, последующую ренографию с форсированным диурезом и, иногда, микционную цистоуретрографию (LE 2, GR B) • Постнатальное УЗИ: передне-задний размер или диаметр почечной лоханки, дилатация чашечек, размер почки, толщина паренхимы, эхогенность кортикального слоя, мочеточников, стенки мочевого пузыря и определение остаточной мочи Рекомендации ЕАУ, 2015
- 7. Ренография • Ренография с форсированным диурезом является стандартной диагностической процедурой для определения тяжести и функционального значения нарушения транспорта мочи (изотоп 99mTc-MAG3) • Исследование выполняют по стандартной методике (гидратация, уретральный катетер) после 4-6 недель жизни ребенка • Перед исследованием рекомендуется прием жидкости per os • За 15 мин до инъекции изотопа обязательно назначают в/в инфузию физиологического раствора (15 мл/кг в течение 30 минут) • Последующее поддержание инфузии (4 мл/кг/час) в течение всего времени исследования • Рекомендованная доза фуросемида 1 мг/кг для детей первого года жизни и 0.5 мг/кг назначают детям от 1 до 16 лет (макс. 40 мг) Рекомендации ЕАУ, 2015
- 8. Неоперативное лечение • При адекватном оттоке мочи по мочеточнику (по данным обследования) лучшим выбором является консервативное лечение • В большинстве случаев первичного мегауретера оперативное вмешательство не требуется (LE: 2; GR: B) • Профилактика ИМП низкими дозами антимикробных препаратов в течение первого года жизни (проспективные, рандомизированные исследования отсутствуют) • До 85% случаев первичного мегауретера - спонтанная ремиссия • Оперативное лечение более не рекомендуется, за исключением случаев рецидивирующей ИМП, ухудшения раздельной функции почек и выраженной обструкции Рекомендации ЕАУ, 2015
- 9. Оперативное лечение • Выраженная симптоматика при ухудшении функции почки и нарастании гидроуретеронефроза за период наблюдения • При диаметре мочеточника > 10-15 мм • Первичный доступ к мочеточнику: интравезикальный, экстравезикальный или комбинированный • Необходимо избегать деваскуляризации при выделении мочеточника • Достигается уменьшение диаметра мочеточника, его антирефлюксная реимплантация • Существует множество методик моделирования мочеточника (дупликатура, резекция) • Эндоскопическое лечение (стентирование, баллонная дилатация, эндотомия) Рекомендации ЕАУ, 2015
- 10. Рекомендации по лечению первичного обструктивного мегауретера. British Association of Paediatric Urologists (BAPU) • Диаметр мочеточника > 7 мм с 30-ой недели беременности считается ненормальным • Новорожденные с диагностированным в пренатальном периоде гидроуретеронефрозом: - получают антибактериальную профилактику первые 6-12 месяцев - необходимо выполнить УЗИ и микционную цистоуретрографию - ренографию с форсированным диурезом после исключения ПМР и инфравезикальной обструкции • Первичное лечение мегауретера консервативное • Показания к оперативному вмешательству: - ИМП, лихорадка и боль - раздельная функция почки ниже 40% в сочетании с массивным или прогрессирующим гидронефрозом • BAPU рекомендует реимплантацию мочеточника у пациентов старше 1 года, процедура может быть сложной у младенцев • Предлагаемой альтернативой является установка JJ стента J Pediatr Urol. 2014 Feb;10(1):26-33
- 11. Figure Journal of Pediatric Urology 2015 11, 37.e1-37.e6DOI: (10.1016/j.jpurol.2014.09.005) Copyright © 2015 Journal of Pediatric Urology Company • 2000 – 2010 гг., 19 больных. • Под эндоскопическим и Ro-контролем 3-5 Fr балон - дилататор накачивается до 12-14 атм или до исчезновения стенотической зоны. • Установленный JJ стент удалялся через 2 мес. • Контроль: УЗИ, MAG-3 ренография. • Эффективность 90%, повторная дилатация - 1 случай, уретеролитотомия – 2 случая. J Pediatr Urol. 2015 Feb;11(1):37.e1-6
- 12. Лечение мегауретера Зоркин С.Н. с соавт., 2016 ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации. • 37 больных от 3-х месяцев до 3-х лет с диагнозом мегауретер • Баллонная дилатация высокого давления под рентгеновским контролем с установкой стента • Полуэластичный баллон от 2,7 FG до 3,1 FG, диаметром 3 -7 мм, длиной 2 - 4 см, рабочее давление в просвете баллона 12-14 atm, время экспозиции 4 минуты • Стент удалялся в сроки 6-8 недель, через 3-4 месяца эффективность составила 80% • Диагноз: 28.8 % - антенатальное и 50.4 % - неонатальное УЗИ • 203 из 254 больных с pMUs (79.9 %) успешно лечились консервативно в течение 23-х лет • В 48 (23 %) случаях выполнена реимплантация мочеточника • В наше время УЗИ, динамическая ренография и профилактика ИМП позволяют уменьшить риск оперативного вмешательства Int Urol Nephrol
- 13. Моделирование мочеточника и реимплантация по Politano-Leadbetter S. S. Tse, et al. JTUA 20:173-7, 2009
- 14. • 28 больных с POM • Диаметр мочеточника > 10 мм • Группа 1: 15 детей – реимплантация по Cohen’s • В отдаленном периоде: - 2 больным выполнена реимплантация мочеточника; - 2 больных перенесли нефрэктомию в связи с резким снижением функции почки; - 1 больному выполнена уретеростомия по поводу пионефроза. • Группа 2: 13 детей - реимплантация с иссечением дистального отдела в модификации • Повторные вмешательства не выполнялись; Grade 2-3 VUR у 2 из 13 больных
- 15. • 7 больных, ср. возраст 28 лет • Лапароскопическая операция:175 (150–220) мин., кровопотеря 20 (10–30) мл • Робот – ассистированная операция: 187 (170–205) мин., кровопотеря 28.75 (15–20) мл • JJ cтент удалялся через 4 недели PLoS One. 2014; 9(6): e99777.
- 16. Заключение • Ранняя диагностика мегауретера (антенатальная, постнатальная) • Соблюдение рекомендаций по диагностике и лечению • Динамическое наблюдение за больными • Совершенствование малоинвазивных методов лечения