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食欲不振 ハ?ート2
- 2. 食欲不振へのアプローチ ? まずは、Critical??Commonを念頭に。 パート１ ? 臓器別だけでなく、社会面に配慮した鑑別を挙げる パート１ 一般的な鑑別 高齢者における鑑別 MEALS ON WHEELS 見逃したくない薬剤性 ? 問診?身体診察 パート２
- 3. 問診で特に注意して聴取すること 嚥下機能低下 食事中のむせ 脳梗塞、認知症、耳鼻科手術歴など嚥下機能と関連した既往歴 嘔吐 吐物の性状 通過障害 食後の悪心やどのような食事形態が通過するのかどうかなど 腹痛 食事や排便との関連など 食後もたれ感、早期 腹満感 心窩部症状 胃癌や食道がんなどの関与を疑い、体重減少や再発性の嘔吐、出血、家族歴を確 認 排便習慣 便秘があれば閉塞がないかの確認 慢性下痢であれば、炎症性腸疾患、吸収不良症候群、下剤の関与について確認 既往歴 網羅的に聴取 内服薬 薬剤性の鑑別のため。時系列も確認する。 悪性腫瘍関連 健診歴や体重減少、家族歴などを確認 熱の経過 感染や膠原病などの鑑別のため
- 4. 食欲不振＋αを探して鑑別を絞る ＋α 想定される疾患 発熱 感染症、副腎不全 悪心 消化器疾患、電解質異常、薬剤、妊娠 腹部膨満 膵炎、腸閉塞、便秘、腹水貯留 黒色便 胃十二指腸疾患 下痢 炎症性腸疾患、感染性腸炎、セリアック病、タンパク漏出性胃腸症、寄生虫感染など 味覚変化 ビタミン欠乏症、嗜好 歯痛や口腔内トラブル 歯科口腔外科的問題 労作性呼吸困難 COPD、心不全、貧血 嚥下障害 中枢性、食道病変 倦怠感 甲状腺機能異常、副甲状腺機能異常、副腎皮質ホルモン異常、糖尿病、悪性腫瘍、慢性感染症、尿毒症、 肝硬変、心不全 全身痛、関節痛 膠原病(関節リウマチ、シェーグレン症候群、皮膚筋炎、多発性筋炎、全身性エリテマトーデスなど) 抑うつ、心理症状 うつ病、不安障害 アルコール多飲歴 アルコール依存症 月経周期異常 妊娠、神経性食思不振症
- 5. 疾患?臓器特異的な症状があれば、 そこを軸に鑑別診断を整理しましょう Ex .＋黄疸→肝臓、胆道、血液 肝炎、肝腫瘍、総胆管結石、胆嚢炎、溶血性貧血など R.Douglas Collins,et al：Differential Diagunosis and Treatment in Primary Care Sixth Edition．Philadelphia，Wolters Kluwer，2017． Ex .＋黒色便→上部消化管(食道、胃、十二指腸) 逆流性食道炎、食道癌、胃潰瘍、胃癌、十二指腸潰瘍
- 7. 実施を考慮する検査 ? 採血：CBC、赤沈、生化学(肝機能、腎機能、電解質、血糖など) ? 尿検査 ? 便：便潜血、寄生虫 ? 胸部Xp ? 腹部画像検査：エコー、Xp、CTなど 必要に応じて 甲状腺(TSH、FT4)、肝炎関連、心エコー、胃カメラ、大腸カメラ 性ホルモン（FSH、LH） R.Douglas Collins,et al：Differential Diagunosis and Treatment in Primary Care Sixth Edition．Philadelphia，Wolters Kluwer，2017． Jenna McMinn,et al. Investigation and management of unintentional weight loss in older adults. BMJ.2011;342:d1732. Ernest P Brouras,et al. Rational Approach to Patients With Unintentional Weight Loss .Mayo Clin Proc. 2001;76:923-929 決まった検査はない
- 8. 診察や検査でもはっきりしない場合 ? 心理的?社会的側面に対してのアプローチを開始する。 ? 特にうつ病や神経性食思不振などはきちんと鑑別したい。 Shabbir M H Alibhai,et al. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ. 2005 Mar 15;172(6):773-80.
- 9. うつ病スクリーニング(２質問法) ?「ここ1か月、気分が落ち込んだり、 憂鬱な気分になりましたか?」 (抑うつ状態) ?「ここ1か月、何をしても楽しくないと 感じますか?」 (興味?喜びの減退) いずれか一つでも「はい」の場合 感度97%、特異度67% Bruce Arroll,et al. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ. 2003 Nov 15; 327(7424): 1144–1146.
- 10. 神経性食思不振症の診断基準 ? 必要量と比べてカロリー摂取を制限し、年齢、性別、成長曲線、 身体的健康状態に対する有意に低い体重に至る。 ? 有意に低い体重であるにも関わらず、体重増加や肥満に対して 強い恐怖がある。または、体重増加を妨げるための持続する行動 がある。 ? 自分の体重や体型の体験の仕方における障害、自己評価に対する 体重や体型の不相応な影響。または、現在の低体重の深刻さに 対する認識の欠如 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association,Arlington,VA 2013.
- 11. パート２：問診?診断 まとめ ? 食欲不振の問診、診察、検査は幅広く行う。 ? 食欲不振＋αがあれば、注目し鑑別を組み直す。 ? よくわからない時は、 心理的?社会的側面についてアプローチをする。