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意识障害 ハ?ート1 鑑别诊断へのアフ?ローチ
- 2. ? 意识障害とは広範な大脳皮質(認知)の障害や 上行性網様体賦活系(覚醒)の障害で生じ、 原因としては頭蓋内病変と頭蓋外病変?病態の大きく２つに分類さ れる。 日本救急医学会HPhttps://www.jaam.jp/dictionary/dictionary/word/1025.html ? 一過性意识障害とは意识障害の持続が短期間であり、 特別な治療を要さずに診察時には元の意識レベルまで戻っている状 態。 失神とてんかんが頻度として多い。 失神は脳血流の急速な低下が原因。 日本内科学会認定医制度審議会 救急委員会編：内科救急診療指針 1st Edition．東京，日本内科学会，2011．
- 3. 症候へのアプローチ ??1：意识障害 →鑑別疾患を整理 ? AIUEOTIPSを利用する ? 緊急疾患を見逃さない ? 意识障害を評価する 問診、身体所見から鑑別を絞る ??2：一過性意识障害 →失神か否か ?心血管性失神を想起する パート2へ
- 4. 開眼(eye opening：E) 最良言語反応(best verbal response：V) 最良運動反応(best motor response：M) 4 自発的に開眼 3 呼び掛けで開眼 2 痛み刺激で開眼 1 開眼なし 5 見当識あり 4 混乱した会話 3 不適当な言葉 2 理解不明の音声 1 発語なし 6 命令に従う 5 痛み刺激に対し手で払う 4 痛み刺激に対し逃避する 3 除皮質姿勢 2 除脳姿勢 1 なし Ⅰ 覚醒している 1.今一つはっきりしない 2.見当識障害あり 3.自分の名前、生年月日が言えない II 刺激で覚醒する 10.普通の呼びかけで開眼する 20.大きな声または揺さぶりで開眼する 30.痛み刺激で開眼する Ⅲ 刺激で覚醒しない 100.痛み刺激で払いのける動作 200.痛み刺激で手足を少し動かす、顔を しかめる 300.痛み刺激に反応ない ? GCS：Glasgow Coma Scale ? JCS： Japan Coma Scale
- 6. 感染症 44% 代謝性?中毒 性 18% 脳血管障害 11% 原因不明 9% その他 18% 施設入所高齢者の急性意识障害 高齢者の意识障害 感染症 13% 代謝性?中毒 性 19% 脳血管障害 23% 原因不明 18% その他 27% 在宅高齢者の急性意识障害 J L Wofford, L R Loehr, E Schwartz:Acute cognitive impairment in elderly ED patients:etiologies and outcomes:Am J Emerg Med. 1996 Nov;14(7):649-53. PM 8906762
- 7. 緊急処置を要する病態?疾患 ? 循環障害 ? 低酸素血症 ? 血糖異常 ? 中毒 ? 感染症 ? 電解質異常、酸塩基障害 ? ビタミンB1欠乏 ? 外傷 ? 脳血管障害 ? てんかん 準緊急処置を要する疾患 ? 水頭症 ? 脳腫瘍 ? 甲状腺機能異常 ? 副腎機能異常 ? 下垂体機能異常 ? 尿毒症 ? 血管炎 日本内科学会認定医制度審議会 救急委員会編：内科救急診療指針 1st Edition．東京，日本内科学会，2011．
- 8. 一過性意识障害 日本内科学会認定医制度審議会 救急委員会編：内科救急診療指針 1st Edition．東京，日本内科学会，2011． ?中枢神経の障害によるもの てんかん、頭部外傷、くも膜下出血 ?全身性の病態によるもの 血圧低下：神経反射、不整脈、出血、敗血症など 代謝異常：低血糖、電解質異常、肝性脳症、尿毒症 その他：低酸素血症、体温異常、中毒など 失神とてんか んが多い
- 9. 失神 ●起立性低血圧(15％) 循環血漿量減少(出血、下痢、嘔吐、アナフィラキシー、敗血症) 自律神経障害(糖尿病、Parkinson病、アミロイドーシスなど) 薬剤性(アルコール、利尿薬、抗うつ薬など) ●神経調節性失神(30?40％) 血管迷走神経反射 状況失神：咳嗽失神、排便失神、排尿失神など 頸動脈洞症候群 ●心血管性(10％) 不整脈 器質的疾患：心筋梗塞、ASなどの弁膜症、肺血栓塞栓症、大動脈解離など くも膜下出血 ●原因不明(35％) Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope;European Society of Cardiology(ESC);European Heart Rhythm Association(EHRA);Heart Failure Association(HFA);Heart Rhythm Society(HRS). Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009).Eur Heart J 30:2631-2671, 2009より改変
- 10. 心血管性失神：HEARTS H：Heart attack 急性心筋梗塞 E：Embolism 肺血栓塞栓症 A：Aortic dissection Aortic stenosis 大動脈解離 大動脈弁狭窄症 R：Rhythm disturbance 不整脈 T：Tachycardia(VT) 心室頻拍 S：Subarachnoid hemorrhage くも膜下出血 ． 坂本壮著：救急外来 ただいま診断中！中外医学社 2015年．
- 11. ? 意識レベルを評価する ? AIUEOTIPSをもとに、 緊急処置が必要な疾患?病態を結びつける ? 一過性意识障害は想起する疾患が異なる パート2では問診や身体所見から鑑別を絞っていく パート1 まとめ