More Related Content
What's hot (20)
Similar to gãy đầu dưới xương cánh tay (20)
More from SoM (20)
gãy đầu dưới xương cánh tay
- 1. GÃY ĐẦU Dirớl XirơNG CÁNH TAY 27 Nguyễn Đức Phúc 1. Đại cương Gãy đầu dưới cánh tay có nhiều dạng, hay gặp như sau: 1.1. Gãy lồi cầu ngoài: Loại này thường thấy ở tré em ít tuôi, thường trẻ chưa đi học, khi ngã chống tay, lực đầy theo xương quay, thúc lên lồi cầu, làm lồi cầu ngoài gãy rời ra. Đấy cơ co kéo làm lồi cầu xoay 180°, diện gãy quav ra ngoài, đáy là loại gãy phải mô phô biến nhât, dù là tuôi mẫu giáo. 1.2. Gãy trên lồi cẩu: Đây là loại gãy phô biên ó trẻ em, đường gãy ngoại khớp, chỗ xương bị yếu, toàn là gãy duỗi, do ngã chống tay, thường điêu trị không 1.3. Gãy liên lồi cầu: Chữ V, chữ V. Đây là gãy nội khớp di lệch nhiều ỏ người lớn, thân xương gãy có đầu nhọn thúc xuống dưới, làm bửa rời 2 khối lồi cầu ngoài và lôi cầu trong ra xa nhau (ròng rọc). Thường phải mo. 2. Phân loại Bao gôm: Gãy trên lồi cẩu kiêu duỗi, kiếu gấp. Gãy ngang qua lồi cầu. Gãy liên lồi cầu chữ T, chữ Y. Gãy lồi cầu ngoài hay trong. Gãy diện khớp: lồi cầu, ròng rọc Gãy mỏm trên lồi cẩu: ngoài trong. 3. Gãy trên lồi cầu ở trẻ em ở tuổi đang đi học, đây là loại gãy phổ biến nhất ở trẻ em, thường là gãy duỗi, do ngã chống tay, đầu dưới lệch ra sau. XT . Hình 27.1. Vỡ héi cáu ngoai - Hường dật lại Nơi gãy là một vùng xương yêu, xương bị bè rộng, mỏng, có hố mỏm khuỷu, và hố mỏm vẹt làm xương càng bị mỏng và yếu. Ngoài bị lệch ra sau, đầu dưới còn bị lệch vào trong và vẹo nghiêng. Đầu trên nhọn chọc ra phía trước tại nép khuỷu, có thế chọc vào động mạch cánh tay và thần kinh giữa. 3.1. Triệu chứng: Vùng trên khuỷu chóng bị sưng nề to, vói các nốt phòng do 230
- 2. rối loạn dinh dưỡng. Khám thấy đẩu dưới lệch ra sau, ba mốc xương mỏm khuỷu: mỏm trên lồi cầu và mòm trên ròng rọc vẫn cân đối, tạo nên tam giác cân. Sờ ỏ nếp khuỷu phía trước tháy đầu xương nhọn của đầu trên chọc xuống dưới da, phía sau thấy gân cơ tam đầu không căng. Khám mạch: có khi mạch bị chèn, bị rách với mạch ngoại vi yếu. Đôi khi thây khoang trưóc cẳng tay căng cứng. Khám thần kinh: dây thần kinh giữa và dây thẩn kinh quay. X quang phim thắng chú ý đầu dưói lệch vào trong và vẹo nghiêng. Phim nghiêng đôi khi không di lệch (độ I), di lệch ít (độ II) gấp góc nhẹ, nhiều khi di lệch hoàn toàn (độ III), hav 2 đầu gãy rời xa nhau (độ IV). 3.2. Các cách điều trị 3.2.1. Năn bó bột: gãy ỏ trẻ em thường cho nhịn 6 giờ đê gây mê. Trẻ lớn hơn có thê gây tẽ đám rối nách, lắp đai vai kéo ngược lèn ở nách. 77/i 2: Người phụ nắm cố tay kéo duỗi thang khuỷu, kéo xuôi xuống. Neu có bị kẹt mạch máu thần kinh thì khi kéo thang sẽ tự gỡ ra. Thậm chí kéo khuỷu hơi duỗi quá mức, đế gỡ các đầu gãy khỏi gài nhau. Chữa gap góc vẹo vào ở khuỷu, rất hay bị, bàng cách giữ cánh tay, đưa cang tay ra ngoài 20° cho khuỷu vẹo ra ít. Thì 2: Đưa dần khuỷu ra trước, gấp khuỷu dần đen vuông. Người n ắ n ôm lây đâu dưới xương cánh tay kéo ra sau, ngón cái đây mỏm khuýu ra trước. Người phụ đôi cho lên phía đầu bệnh nhân kéo cang tay về phía đầu bệnh nhân. Nan vào thì gâp khuỳu nhiêu hơn, không vướng. Nhìn nghiêng: mỏm khuỷu đúng trục oầu dưới lệch vào trong lèn trẽn gày khuỷu vẹovào Đầu dưới di lệch ra sau độ III Hinh 27.2. Gãy trên lồi cầu 231
- 3. cánh tay. Sưng nề nhiều không để khuỷu 90° mà bớt đi 10°, bình thường đê khuỷu gấp 110°, tu thế này ổ gãy vững, song kiểm tra mạch quay yếu lại phải bớt gâp, đê 90° thôi. Bó bột cánh cẳng tay rạch dọc. cần theo dõi mạch máu, chi đê nẹp bột. Gác tay cao 3 - 4 hôm, cẳng tay để sấp hay ngửa? Đang kéo năn đê căng tay ngửa. Kéo nắn xong để sấp dần lại, ít ra là để tư thế trung bình 0° (ngón cái dạng chỉ vào vai) tư thế này quan trọng để đỡ bị cắng tay vẹo vào trong (cubitus varus). Bohler nhấn mạnh phải để sấp cang tay cho khỏi bị vẹo vào trong. Nếu đầu dưới xương cánh tay lệch vào trong (phổ biến) và vẹo nghiêng vào, màng xương trong của ổ gãy lành, thì cang tay đế sấp. Nếu đầu dưới cánh tay lệch ra ngoài, và vẹo nghiêng ra, màng xương ngoài lành thì cang tay đê ngửa. Ambrosia mo xác thấy cang tay đe sấp thì ô gãy vũng hơn. Cần chụp kiểm tra Xquang ngay, nấn chưa đạt, gây mê thêm và năn lại ngay. Không sưng nê quá, nên bó bột gâp khuỷu 110°, cô tay treo gân trước cô, Xquang kiếm tra sau nắn 3 và 7 ngày. Bột đê 4 - 6 tuân. Sưng nề quá nhiều, không nắn, cho gác tay cao 3 - 4 hôm hay xuyên đinh kéo mỏm khuỷu rôi nắn sau. 3.2.2. Kéo qua mỏm khuỷu: chỉ định 1. Sưng nề to quá, không thế nắn chỉnh được. 2. Nấn được song không vững, khi đế gấp khuỷu 110° thì chèn mạch máu. Sưng nề to gây chèn tuần hoàn, có dấu hiệu thiếu máu nuôi Volkmann (đẩu chi lạnh, ngón hơi co, mạch yếu thụ động duỗi đẩu ngón đau buốt). Phải kéo lên trời, cang tay nên đe sấp, tập gấp khuỷu dễ vì có trọng lực, kéo không bị cang tay vẹo vào trong. 3.2.3. Mổ đặt lại Gãy trên lồi cầu là gãy ngoại khớp. Thường điều trị không mo. Một số ít ca, ví dụ gãy di lệch ở diện khớp, nắn không đạt phải mo. Đã chỉ định nên mổ sứm. Mo m uộn vì lưỡng lự, vì thử điều trị nội, nắn không đạt. Thời gian tốt nhất cho mố mất đi, khó đặt lại, thậm chí bị co rút phẩn mềm, viêm cơ cốt hoá. Mo sớm, nắn cố định vững và tập sớm thì tốt. Có các trường hợp không mổ sớm được: bị sây sát da nhiều, bị thương ton phần mềm, bị vết thương hờ, bị thêm nhiều thương tôn khác, toàn trạng kém. Có 2 cách mo: - Năn kín dưới màn tăng sáng, ghim đinh Kirschner qua da, chéo qua o gãy. Được Muller làm từ 1939. - Mò cô định bên trong, trẻ bé cố định với các đinh chéo, đinh Kirschner hay Steinann nhỏ, néo ép. Trẻ lán, người lớn cố định với 2 nẹp vít 2 bên cột xương. 232
- 4. 3.3. Di chứng 3.3.1. Can lệch - Lệch ngang ở trẻ em, khả năng tự thích nghi với di lệch ngang rất khá. Dù di lệch nhiều song không vẹo nghiêng, khả năng tự sửa chữa rất tốt. - Lệch nhiều, can còn non: nên mô phá can, đặt lại, cố định vói ghim đinh Kirschner. - Lệch nhiều, can chắc, không nên phá can đặt lại. Khi bị chồi xương, cản trở gấp khuỷu, đục bỏ xương chồi. Khi bị vẹo khuỷu vào trong, đục xương sửa trục. - Trẻ bé: ghim đinh Kirschner cố định hay bó bột giữ trục tốt, khuỷu đế thắng. - Trẻ lớn, người lớn: c ố định vững chắc với nẹp vít, tập cử động sớm. 3.3.2. Co rút gân Volkmann: được mô tả năm 1881. Cơ gấp ngón bị thiếu máu nuôi, xơ hoá, co rút. - Còn sớm, bị nhẹ: nẹp bột chỉnh duỗi dần. - Co quắp nặng: chuyên khoa mố tách rời hạ thấp nguyên uỷ cơ gấp ngón, mô kéo dài gân, mổ làm ngắn xương... 4. Gãy trên lồi cầu kiểu gấp ở người lớn, hiếm gặp chỉ 2-4% gãy trên lồi cầu. Do ngã ngửa ra sau, chống khuỷu, đầu dưới xương cánh tay di lệch ra trước. Hay bị hở, đầu trên nhọn chọc thủng cơ tam đầu. Xử trí: nắn với cang tay gấp, bắt động khuỷu duỗi 6 tuần. 5. Gãy ngang qua hai lồi cầu Đường gãy qua phần thấp của hố mỏm vẹt, mỏm khuỷu, có các đặc điếm: - Đường gãy ngang thàp, mảnh gãy ngoại vi năm nội khớp, có khi có một ít ỏ ngoại khớp, giúp mảnh ngoại vi đỡ xoay. - Do là nội khốp, khi nắn bị trật khớp quay- cánh tay, trụ cánh tay. - Diện xương tiêp xúc ít, khó liên, loại gãy này hay xảy ra ỏ người già, loãng xương. Do nắn nội khớp can sùi ở hố mỏm vẹt, hố mỏm khuỷu làm mất gấp duỗi khuỷu. Gãy di lệch ít: nắn bó bột, kiếm tra còn lệch, ghim đinh Kirschner qua da, chéo qua 0 gãy, hai đinh song song hay chéo chữ X, chú ý đầu dưới gấp nhẹ ra trước. 6. Gãy liền lồi cầu chữ T chữ Y Đây là gãy nội khớp thường ở người lớn. Chữ T: gãy ngang trên lồi cầu và gãy dọc tách rời 2 lồi cầu đầu dưới (lồi cầu ròng rọc). Chữ V, hai đường chéo, đằu trên nhọn thúc xuống, bửa rộng hai lồi cầu. 233
- 5. 6.1. Chân đoán: Sờ thấy các lồi cầu bị bừa rộng, xác định với Xquang, có điêu kiện nên chụp CT. 6.2. Phần loại: Riseborough nêu 4 kiểu: Gãy chữ T không lệch. Gãy lệch song lỗi cẩu, ròng rọc không xoay. Lôi câu ròng rọc rời xa nhau và xoay. Gãy vụn nhiều mảnh diện khớp. 6.3. Điều trị Đối với người trẻ phải cố định lại giài phẫu, cố định vũng đè tập được sớm. Người già bị loãng xương gãy vụn nhiều, cô định bên trong kém, chỉ nén điêu trị với nắn bó, chờ xương dính cho tập sớm. Cho tập sớm quan trọng hơn là phục hồi giải phau. Dù là cách điều trị gì mà bất động lâu đều sẽ bị cứng khớp. Ket quả nắn trên X quang không song song vói kết quà cơ năng gâp duỗi khuỷu. Có khi năn vào, giải phẫu tốt song cứng đà khuỷu. Xét kết quả điều trị cần xét cả hai mặt: X quang, và cơ năng gấp duỗi trên lâm sàng. Trước đây, điều trị bảo tồn nhiều, khi điều trị bảo tồn, cần cố cho gấp khuỷu vì khi bị co cứng ỏ tư thế gấp khuỷu thì cơ năng tốt hơn (cho tay vào mồm dược) song nhìn xau hơn. Gần đây, điều trị mo nhiều, nhằm cho cử động sớm. 6.3.2. Cách điều trị khôtig mô 6.3.1.1. Bất động bằng bột hay nẹp bột: Khi kéo áp hai bên lồi càu với nhau. Dặt khuỷu vuông 90° và bó bột cánh cắng bàn tay, rạch dọc, gác tay cho máu từ ố gãy xuôi ve tim, cho đỡ sưng. Khi đỡ sưng, áp thêm hai bên khuỷu, cho bó tròn. Chì định bó bột tốt cho gãy không lệch. Sau 2 - 3 tuần, bó bột treo tay và khăn quàng co tập. 6.3.1.2. Kéo liên tục Áp dụng khi có phản chỉ định mo như sưng nề nhiều quá, da bị đụng dập nhiều, toàn trạng kém. Xuyên đinh vào mỏm khuỷu, kéo tạ cánh tay thang lên trời. Rồi chờ mổ. Hoặc gãy vụn quá, mô kèt hợp xương sẽ không vửng, cho kéo tạ điều trị đến khi xương dính (6 tuần). - Chi định chính: + Gãy vụn nhiều mành đầu dưới xương cánh tay chỉ cần kéo, giữ cho thẳng trục và tập sớm cử động khuýu. + Gãy có vết thương hỏ ban. 6.3.1.3. Kỹ thuật treo co tay vào cổ - Chì định chính: Cho gãy đầu dưới xương cánh tay ò người già, cẩn ngoại trú sớm. Không cẩn bệnh nhãn cộng tác nhieu. 234
- 6. Cho gắp khuỷu, cố tay buộc treo vào gần cố, càng gấp khuỷu càng tốt. Khuỷu đế tự do. Tập ngay bàn ngón tay, sau 7 ngày, tập đung đưa vai. Sau gãy hai tuần, tập duỗi dần khuỷu, khi tập mảnh gãy tự nan vào. Sau 6 tuần xương dính, bỏ khăn treo cổ, tập thêm 3-4 tháng. 6.3.2. Cách điêu trị mo: có 4 cách chính: Ghi đinh rồi bó bột Mo nắn, cố định bên trong. Tạo hình khớp (cắt đoạn đầu dưới xương cánh tay). Thay đầu dưối xương cánh tay bằng kim loại. 6.3.2.1. Ghim đinh rồi bó bột: Do Muller làm lần đầu. Xuyên đinh qua mỏm khuỷu kéo tạ, hai bàn tay ôp hai bên cho lôi cầu ròng rọc áp vào với nhau. Xong ghim đinh Kirschner qua da, chéo 0 gãy đe cố định, xuyên chéo qua đầu trên. Xong vùi 3 đinh này trong bột. Đây là cách Bohler hay làm. Không cứ động được sớm khuỷu và có nguy cơ nhiễm khuan theo chân đinh. 6.3.2.2. Mo nan cố định bẽn trong: Có 2 cách: - Mo nhỏ, cốt gá hai lồi cẩu với nhau, lập lại quan hệ diện khớp. Sau mổ bó bột hay kéo liên tục. Cách nàv ít làm. - Mo lớn; Tách rời chỗ bám tận gân cơ tam đầu, lật lên trên, bảo vệ thẩn kinh trụ, đặt lại các đâu gãy, cô định chắc lồi cầu với ròng rọc bằng một vít xương xốp nằm ngang, đôi khi thêm một đinh Kirschner song song nằm ngang cho khỏi xoay. Hai bên cột xương, cố định với 2 nẹp vít hình chữ A, cỡ nhỏ. Nhờ cố định vững chắc, sau mô tập được sớm. Chỉ định chính: Bệnh nhân trẻ, chất lượng xương tốt, mánh vỡ đủ to để kết hợp xương. Neu mo không vững, sau mo xuyên đinh mỏm khuỷu kéo tạ và tập sớm. 6.3.2.3. Mô tạo hình khớp khuỷu: Trước đây, mô kiêu này khi gãy hỏ nặng đẩu dưới xương cánh tay. Mo lấy bỏ các lồi cầu đã bị vỡ rời nhau. Rồi bất động tạm, xong cho cứ động khớp sóm. Sợ rằng khớp lủng lang, thực tế khớp khá vững, gãy vụn nhiều nên làm kiểu này. Nghi ngại gây lỏng khớp, nên chỉ định mổ thì 2. 6.3.2.4. Thay khớp nhân tạo: Thay thế đầu dưới xương cánh tay với Vitallium. Gân đây thay thế toàn bộ khớp khuỷu cho viêm khớp nặng sau chấn thương. Biến chứng nhiều, kết quá xa đang theo dõi, chưa kết luận được. 6.4. Sau mô: khi mo cẩn kết hợp xương vững để cử động được sớm. Treo tay cho xuôi máu về tim, đỡ phù nề và cho cử động ngay, cho cứ động chù động, không nên làm cừ động thụ động. 6.5. Biến chứng Thần kinh, mạch máu Không liên xương: hiêm gặp Hoại tứ vô mạch: rất hiếm 235
- 7. Cứng khuỷu, mất cừ động khuỷu. Đây là biến chứng chủ yếu: lý do: - Do chèn ép cơ học: đẩu xương chồi, càn trỏ gấp khuỷu, các lôi câu biên dạng, diện khớp hỏng. - Do các hố mỏm khuỷu, mỏm vẹt bị đầy vì can sùi, tổ chức xơ lấp đầy, gãy lồi cầu di lệch. - Do xơ hoá cạnh khớp sau chấn thương, do kỹ thuật mổ nẹp vít kém. - Do nhiễm khuấn. - Do thao tác mạnh khi đang liền xương, làm rách các chỗ dính, gây cúng khớp. - Do bất động lâu quá. 7. Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay Gặp ờ trẻ ít tuối, chưa đi học. Do ngã chống tay, lồi cầu ngoài bị gãy rời, mảnh gãy có cà phần trẽn lồi cầu, ngoại khớp và cả má ngoài ròng rọc. Cơ co kéo, mành gãy xoay 180°, diện gãy quay ra ngoài. Đây là loại gãy phải mổ ỏ trẻ em ít tuoi (xem hình 27.1). Phim X quang: chú ý điếm cốt hoá đầu dưới xương cánh tay: Lồi cầu ngoài có nhân cốt hoá sớm nhất, vào 1 năm tuối. Mỏm trên lồi cầu trong, cốt hoá 4-6 tuối. Lồi cầu trong côt hoá 9-10 tuôi. Mỏm trên lồi cẳu ngoài cốt hoá vào 12 tuối. Nhân xương nhỏ song mành vỡ có sụn thường to. - Xử trí: Gãy không lệch, nẹp bột khuỷu vuông, cẳng tay sấp để 2-3 tuần, tập. Gãy lệch nhiều 180“, mo đặt lại cố định với vít xương xốp cỡ nhò hay 2 đinh Kirschner. Sau 10 - 14 ngày, tập. Bất động làu dễ bị cứng khớp. Trẻ bé chạy nhảy hồi phục tự nhiên. 8. Gãy mỏm trên ròng rọc Mô khâu bám vào chô bong, đôi khi lấy bò mau xương mỏng, khâu đinh phần mềm. 236