�ݺ�ߣ

Editor's Notes

• #3: Mandibulada izole kırıklar %50 nin altında görülürken, birden fazla alanda kırık görülmesi daha sıktır. Çoğunlukla iki ayrı alanda kırık oluşur. genellikle multipldir ve bir yerinde fraktür tespit edildiyse başka bir yerinde ikinci bir fraktürden şüphe edilmelidir. Etiolojide en sık karşılaşılan nedenler; motorlu araç kazaları, kişiler arası kavgalar, düşmeler, spor ve ateşli silah yaralanmalarıdır. Mandibula kiriklari en sik gorulen yuz kiriklari arasinda 4. sirada yer alir. Yuz bolgesinde en fazla sirasiyla fraktur meydana gelen kiriklar : Burun, Orbita, Zigoma, Mandibula ile dorduncu sirada Sonrasinda maksilla Lefort1,2,3 , Frontal sinus , Alveolar bolge, ve diger fasiyal kemikler
• #4: Simfizis: Orta hattan kanin dişin distaline kadar olan bölge Parasimfisiz: Kanin dişin mezialinden mental foramene kadar olan bölge Gövde: Kanin dişin distalinden ikinci molar dişin distaline kadar olan bölge Angulus: İkinci molar dişin distalinden, m. Masseter’in posterior liflerinin tutunduğu alanın altındaki bölge Ramus: Angulus'tan Sigmoid çentige kadar olan bölge Kondiler proçes Kronoid proçes
• #6: İkişer vertikal ( sağ ve sol): kondiler, subkondiler, ramus, angulus İkişer horizontal ( sağ ve sol): lateral mandibuler, dentoalveoler Santral: simfiz, Parasimfizis
• #8: Yeşil ağaç kırığı: Tek kortikal tabakada meydana gelen kırık. Kemikte devamlılık kaybı yoktur.Sıklıkla çocuklarda meydana gelir.Kırık kemiği tam olarak ayırmamıştır. Bir kortikal tabaka kırılmış diğeri ise eğimlenmiştir. Basit kırık:Deri ve mukozanın açılmadığı kapalı kırıktır. Bileşik(açık-compound) kırık: deri ve mukozanın açıldığı ya da periodontal ligament aracılığıyla dış ortama açılan kırık tipidir. Parçalı(kommunike) kırık: büyük miktarda kuvvete maruziyet sonucu oluşan ikiden fazla fragmanı olan kırık tipidir. Kompleks kırık: komşu dokularda hasar oluşmuş kırık tipidir. İç içe geçmiş(teleskop) kırıklar: kırık olan segmentin diğerine inoküle olduğu kırıklardır. Patolojik kırıklar: hastalıklı kemikte normal fonksiyon sırasında oluşan kırıklardır. Osteomyelit. Kemik tümoru veya iskelet hastalıkları gibi lezyon nedeniyle zayıflamış olan mandibulada bazen minimal bir travma ile kırılabilir.
• #10: Üç kırık tipi vardır: Tip A kırıklar: lükse olmamış Tip B kırıklar: lükse olmuş Tip C kırıklar: çok parçalı A'dan C'ye doğru gittikçe ve alt gruba ait sayı arttıkça kırığın ciddiyeti artmaktadir. ( A1.1. - ciddiyeti en az, A3.3. - ciddiyeti en fazla )
• #11: Okluzyonun durumu Fasiyal konturlarin palpasyonu Fraktur mobilitesini saptamak icin mandibulanin bimanuel palpasyonu Simetrinin degerlendirilmesi Agiz acma sirasinda deviasyon Maksimum interinsizal aciklik Avulsiyonlar ve dentoalveoler kiriklarin varligi acisindan dentisyonun degerlendirilmesi Inferior alveoler ya da mental sinirlerde norosensoryal hasar olup olmadiginin degerlendirilmesi Radyolojik degerlendirme en az iki duzlemde yapilmalidir (panaromik, BT, Towne radyografi , okluzal ve periapikal radyografiler)
• #13: Mandibula kırıklarında en patognomik bulgu : Agiz tabaninda sublingual ekimoz ( ozellikle corpus ve simfiz bolgerin en onemli bulgusu) Dislerde mobilite Palpasyonda krepiyaston Alt dudakta anestezi ya da parastezi Malokluzyon Dudak yaralanmasi ve yirtilmasi Basamak olusumu Kemik duzensizlikleri Dil kontrol kaybi Yumusak doku yaralanmasi Trismus Servikal omurga yaralanmasi (Mulligan RP, Mahabir RC. The prevalence of cervical spine injury,head injury, or both with isolated and multiple craniomaxillofacial fractures. Plast Reconstr Surg 2010;126:1647.)
• #22: MANDİBULA FRAKTÜRLERİ TEDAVİSİNDE AMAÇ: Yeniden çiğneme fonksiyonunu kazandırmaktır. Bunu sağlamak için fraktür tedavi prensiplerini uygulamak gerekir. 1) Kırık segmentlerinin anatomik pozisyonuna redüksiyonu, 2) Alt ve üst dişler arasında normal oklüzal ilişkiyi sağlamak, 3) Kırık segmentlerini normal oklüzyonda tutacak tespit tekniklerinin uygulanması, 4) Enfeksiyon kontrolü
• #24: Deplase olmamis kiriklar okluzyonun stabil oldugu ve kirik hatlarinin birlesmeye egilimli ( iyi kirik ) oldugu deplase olmamis kiriklarda: sivi icerikli diyet ve fonksyion kisitlamasi ile kendiliginden kapali iyilestirilmesi onerilir. Agir sekilde parcalanmis kirik hatlarinin varligi Kirik bolgesinin ekspoz edilmesi icin periost kaldirilirsa, kirik parcalarda devitalizasyon ve enfeksiyon riskinden dolayi acik reduksiyondan kacilinir. Yumusak doku ortuculugunun yeterli olmadigi durumlar Bu alanlarda acik reduksiyon sonrasi uygulanan fiksasyon sistemlerinin varligi, enfeksiyon olusumuna egilim yaratir. Eger acik reduksiyon yapmak cok gerekli ise, yerlestirilen fiksasyon sistemi uzerine yumusak doku flebi cevrilmelidir. Kondil kiriklari Hem cocuk hemde eriskin hastalarda kondil kiriklarinda kapali reduksiyon ve erken fizik tedavi ile mukemmel sonuc Atrofik dişsiz mandibula da oluşan kırık tevaisi amacıyla yapıla intraoral vestibüler insizyon sulkus derinliğini sığlaştırarak; ileride protetik aygıtların yerleştirilmesinde sorun oluşturur.
• #25: Bu tür bağlamanın en büyük dez : Çene ucu ve ense arasındaki bağlantının anteroposterior istikamette baskı vererek mandibulanın mandibulanın geriye kaçmasına ve maluniona sebep olması. Bu aygıtların ağız içine yerleşen splintleri ve ağız dışında splinti fikse eden uçları vardır. örnek kingsley splinti
• #29: Advanced periodontal disease Splıntın amacı : Tek dis uzerinde gelen kuvveti diger dislere homojen olarak adagitmak icin
• #32: Yük paylaşan sistemler: fonksiyonel kuvetlerin ilettiği yükü taşımada yetersiz olan ve bu yükün paylaşımı için solid kemik alanlarına ihtiyaç duyan sistemlerdir. Bu sistemlere uygun biçimde tedavi edilebilecek olgular, Basit Lineer fraktürler dir. Bu sistemler : 2mm lik plaklar ve Lag(tespit) vidaları
• #33: Kiley and Kay guide for immobilization
• #35: Cesitli sistemik problemi olan hasta gruplari (Epileptik nobet geciren,cesitli norolojik ve psikiyatrik bozukluklari olan hastalar,azalmis pulmoner fonksiyonu ya da GI problemi olan hastalar) Deplase,fragmanlarin ayrilmaya egilimli(kotu kirik) oldugu durumlar Birden fazla sayida yuz bolgesini ya da mandibulayi iceren kirik hattinin varligi Biletaral kondil ve orta yuz bolgesini iceren kiriklarin birarada olmasi(Bu durumlarda en az bir taraftaki kondil kirigi acik reduksiyon ve internal fiksasyonla onarilmalidir.)
• #37: Submandibular insizyon : marjinal mandibublar sinir
• #45: The 1.0-mm-thick 3-D plate is as stable as the much thicker 2.0 mm miniplate. 1 mm kalınlıgındakı 3D plaklar 2mm kalınlıgındankı mınıplaklar kadar stabıldır. 3d mınıplaklar yalnıs ısımlendırılmısler. Plaklar 3 boyutlu degıldır. Sadece fragmanları rijid olarak 3 boyutlu etkıleyen kuvvetler( shear, bending, torsional forces) karsısında bır arada tutar. 3d plaklar farmand tarafaindan aciklanmis geometrik dizayni dortgen oldugundan vidalar ile 3 boyutlu stabilizaasyon saglar. Konfigurasyonundan dolayi bu stabilizasyon, kalinlik ya da uzunlugundan dolayi degil. Buyuk bos lanlar dikey kollari arasinda kemige iyi kan destegi saglar Tomografi kırık segmentlerin redükte edilmiş haline göre 3d printer ila bölgeye tam uyum sağlayacak şekilde üretilmiştir plaklar hold the fracture fragments rigidly by resisting the forces in three dimensions, namely, shearing, bending, and torsional forces.
• #48: Hardwarde removal : plakk ve vıda sökülmesi Association for the Study of Internal Fixation)
• #49: Mandibula semfiz ve korpus kiriklarinda 2 farkli plaklama tekniklerin degerlendirilmesi Calismanin amaci : semfiz ve korpus kiriklarinda bu iki farkli internal fiksasyonla tedavi edilen hastalarin sonuclarinin degerlendirilmesi 2 miniplak ve 1 daha guclu buyuk bir plaklanmasi ( archli ya da arch barsiz) Tartisma : Arş bar ile 2 miniplak uygulaması ıle 1 güçlü büyük plak uygulaması yeterli stabilizasyon sağlıadıgından rijid fiksasyon olarak degerlendırılır.
• #50: The reason treatment varies so considerably is that most surgeons tend to treat patients according to their training and past experience rather than scientific data. Elwis says  Champy technique : not rigid fixation Allows some motion btw bone fragments during function ( the fixation is not rigid) Rigid fixation : reconstrucion bone plate, lag screws, two miniplates, compression plates, two locking plates
• #51: to treat at least one of the fractures with rigid internal fixation, and to treat the other with nonrigid fixation. By doing so, a bilateral (double) fracture of the mandible is converted to a unilateral (single) fracture, for which the biomechanics are less complex. The entire construct then becomes functionally stable. In practice, it is easier to perform rigid fixation of the more anterior fracture,
• #52: Kirik hattindaki disin, oral kavite ile periyodontal ligamentin direk baglantisini sagladigindan gecmiste direk cekimi onerilmistir. Ancak antibiyoterapi ve rijid fiksasyon birarada uygulandiginda cekime gerek olmadigi anlasilmistir. Kirik hattinda olan gomulu disin, dogru konumda reduksiyonu engellemiyor ve agiz ortami ile direk baglanti halinde degilse, cekimine gerek yoktur.
• #53: Bu tip kiriklarda tedavi sirasinda inferior alveoler,mental sinirler ve dis koklerine zarar verilmemelidir. Mandibula anterior bölgede, fonksiyonel aktivite arasında kesme ve dönme kuvvetlerine maruz kalıyor
• #54: Arş bar uygulanmamışsa alt kenara bikortikal olarak uygulanan plağın üst bölümüne monokortikal olarak gerilim bandı plağı yerleştirilir.
• #55: Plak kullanmaksızın fragmanların biraraya getirilmesini sağlayan vida sistemleridir. Yük paylaşan sistemler olduklarından uygulandıkları iki bölümded de güçlü kortikal kemik yapısı olmalıdır. Fragmanların birbiri üstüne binmemesi için lag vidalar, krıık hattı birleşimine dik olarak yerleştirilmelidir. Kommünike kırıklarda ve segment kaybı olan durumalarda kullanılmazlar.
• #56: Mandibular semfizde plak uygulamarini goruyoruz.
• #58: Eger gerekirse, perkutanoz delme rehberi yanaktan gecerek posterior vialarin oldugu delige yerlestirebilir. Mandibular gövde kırıklarında: kırık hattı ne kadar anteriorda ise fragmanlar o kadar fazla dönme etkisi yaratır. Alt bölümde mediolateral olarak hatalı hizalanma meydana gelir. Bu alanda oluşan kırıklarda intermaksiller fiksasyon yarar sağlasada, alt bölümdekki mediolateral dönme etkisini ortadan kaldırmak için plak ya da lag vida uygulamak gerekir.
• #59: Bikortikal plak-vida sistemi kullanılacağı zaman; mandibuler kanalın alt bölümüne yerleştirilmeye dikkat edilmelidir.
• #60: Intraoral olarak uygulanan ve fonksiyonel olarak stabil olan bu yontem gunumuzde angulus kirigi tedavisinde genis capta kabul gormektedir. (Angulus bolgesi zayif bir alan,cunku anterior ve posteriordaki kemik angulustan daha kalin : bu yuzden frakturler burda daha fazla ) Mandıbular angulus veya govde kırıklarında uygulanan tek mınıplak fıksasyonu fonksıyonel olarak stabıl fıksasyonu saglar. Mukemmel ıyılesme saglar. Cunku zaten ıdeal kemık ıyılesmesı ıcın mutlak ımmobılızasyon gereklı degıldır.
• #62: Angulus kırıklarında uygulanan Champy yontemı, fonksıyonel olarak stabıl fıksasyona ornektır. Bu yontemde superıor hat boyunca kompresyonsuz mınıplak ve 2mm monokortıkal vıdalar yerlestırılır. Uygulanan plak, fonksıyonel kuvvetlerı notrolıze eder ve ıyılesme perıyodunda mandıbulanın aktıf kullanımına ızın verir. Ancak fragmanlar arası mobılıte tam olarak engellenemez.
• #63: Conservatıve tedavi : deplase olmamıs bır angulus kırıgı diyet ve kontrol önerisi
• #69: Ciddi parçalı kırıkların ya da yumuşak doku kaybının olduğu durumlarda uygulanabilir. Bir kaç çeşit eksternal fiksasyon aparatları var. Eski tipi modiye Roger Anderson aparatı, unifazik, 2 tane perkütanöz pinleriyle metal barlar yardımıyla birbirine tutunuyor. 8-10 hafta kırık iyileşene kadar kalıyor. Bifazik sistem olan Roger Morris aparatı ise genellikle kendi kendine sertleşen bir akrilik primer birleştirmek için geçici olarak yerlesştirilir. Daha sonra ikinci faz olarak birincil konnektör çıkartılıp yerine hafif ve sert bir cihaz bırakılır.
• #72: 29 yasında erkek bir hastada sol mandibulasında silahlı yaralanma BT axial görüntüde mandibular gövdede parçalı kırık görüyoruz. BT coronal görüntüde sol mandibulayı içeren parçalı kırık c) Kırıkları tam olarak belirlemek için cilt üzerine çizilmiş. Matkabın ucu trokar yardımıyla yerleştirilir. Ikı pin kırıklardan 10 mm uzakta yerleştirilmiş.birbirlerinden 25mm uzakta d) Kırığın aynı tarafındaki pinler rod yardımıyla birbirine tutturulur.. Each set of pins is then linked across the fracture with additional rods.
• #73: e) Posoperattive posteroanterior sefologram mandibular kırıkların redüksiyonunu ve pin yerleştrimesini gösteriyor. f) Panaromik radyografta eksternal fiksasyondan sonra 8 haftalık konsolidasyonu gösteriyor G) Kesin tedavi alanın debridasyonu, kemik grefti ve defektin rekonstriksiyonundan oluşmakta.
• #75: Simfiz ve parasimfiz bolgesindeki bilateral kiriklarda,kaslarin lateral yonde cekisi, mandibulada genisleme egilimi yaratir. Bu tip kiriklarda reduksiyon sirasinda genisleme egilimini kompanse etmek icin angulus bolgelerine lateralden basinc uygulanir. Dogru konumda reduksiyon ardindan rijid fiksasyon saglanir. Fiksasyon amaciyla kilitli rekonstruksiyon plagi kullanimi onerilir
• #76: Kova sapi kirigi olan bir hastada 'ters gulus' insizyonu ve rekonstriksiyon plagi yerlestirilmesi Rekonstrıksıyon plakları, sert , kalın ve buyuk plaklardır. Vida capları genellıkle 2mm den buyuktur (2.3, 2.4, 2.7mm) Kalıcı stabılıte ıcın fragmanların her bırıne en az uc adet vıda yerlestırıır.
• #84: Fx: fracture