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111.04.18 全民健康保險藥品價格調整作業（講者：陳尚斌）
- 2. 大綱 ? 臺灣健保制度的財務困境 ? 總額制度的運作與健保財務關聯 ? 藥價調整作業 ? 結語 2
- 7. 年度總額訂定流程 7
- 8. 8
- 15. 藥品支付價格調整機制 R-zone WAP P1 Pnew P2 Pnew WAP P3 R-zone 註:P係調整前支付價格 Pnew係調整後新健保價 Reduction Price Reduction Price 醫事機構不斷議價，市價持續變動，藥品有利潤， 價格才有機會下降 Survey I Survey II Survey III 15
- 16. 藥品市場交易資料調查作業 16 ? 健保法第46條： ? 保險人應依市場交易情形合理調整藥品價格；藥品逾專利期第一年起 開始調降，於五年內依市場交易情形逐步調整至合理價格。 ? 前項調整作業程式及有關事項之辦法，由主管機關定之。 ? 衛生福利部於102.10.2發布「全民健康保險藥品價格調整作業辦法」。 法 源 依 據
- 17. 17 調查藥商 銷售資料 醫療費用檔 按月申報 調查醫療院 所採購資料 勾 稽 勾稽 藥商/醫療院所 醫療院所 申報 申報 申報 每月費用申報 異常品項/醫療院所 不實調查 不實調查 藥價調查作業
- 20. 藥價調整之藥品分類 20 健保給付之藥品 第二大類 (專利逾期5年內) 第一大類 (專利期內) 第三大類 (非屬第1及第2大類) PIC/S GMP 非PIC/S GMP 給付≦ 15年 (三A) 給付＞ 15年 (三B) 非PIC/S GMP PIC/S GMP 廠牌別訂價 成分別訂價(三同) 廠牌別訂價 廠牌別訂價 特殊藥品 罕見疾病用藥 AIDS 治療用藥 C肝小分子藥品
- 21. 藥價調整之處理時程 範 圍 調整時程 第一大類 專利期內藥品及其同 分組藥品 每兩年調整一次，實 施DET時，於超出目 標值時進行調整 第二大類 逾專利五年內之藥品 及其同分組藥品 各品項每年檢討一次 第三 大類 <15 非屬第一大類及第二 大類藥品 按健保收載15年劃分 每兩年調整一次，實 施DET時，於超出目 標值時進行調整 ≧15 21
- 22. 專利期內藥品 ?廠牌別訂價 ?個別藥品之藥價差在 15%以內，藥價不予調 整 ?個別藥品之藥價差超 過15%，新藥價=市場 加權平均價+原藥價 ×15 % 逾專利期5年(含)以 內藥品 ?廠牌別訂價 ?原開發廠藥品以 GWAP加成15%或十國 藥價最低價 ?學名藥等比例調降 逾專利期5年以上或 收載未滿15年藥品 (3A) ?廠牌別訂價 ?依分組分類訂價方式 調整藥價 ?同成分、同含量、同 規格、同劑型藥品以 GWAP作為目標值， ?GWAP之1.05倍為上限 ， GWAP之0.9為下限 ?4年內新藥，r=5%， 其餘藥品，r=3% 其他，收載超過15年 藥品 (3B) ?成分別訂價 ?同成分、同品質，採 同價格(三同) ?Gwap × 1.15 調整條件 藥價調整架構 22
- 23. 藥價調整之採計資料及生效日(1) 23 ?第一大類及第三大類藥品之採計資料 ? 採計最近一次藥品支付價格調整生效日起一年之 藥商銷售資料； ? 未滿一年者，採計至檢討時可取得之藥商銷售資 料。 ?調整後新支付價格之生效日 ? 每二年調整一次之生效日，由保險人公告。 ? 配合DET調整之生效日，於DET次一年度第二季第 一個月之一日生效。
- 24. 藥價調整之採計資料及生效日(2) 24 ?第二大類藥品 專利權期滿日 之季別 藥商銷售資料採計期間 調整後新支付 價格生效日 第一季 前一年第三季及第四季 當年6月1日 第二季 前一年第四季及當年第一季 當年9月1日 第三季 當年第一季及第二季 當年12月1日 第四季 前一年第二季及第三季 次年3月1日
- 27. 第一大類藥品之價格調整方式-1 27 ?藥價調整公式 (一)WAP≧(1-R) × Pold：不予調整 (二)WAP＜(1-R) × Pold：依下列公式調整 Pnew=WAP＋Pold × R (R：15%) Pnew：新支付價格 WAP ：個別藥品市場加權平均價格 Pold ：調整前支付價格
- 30. 第二大類藥品之價格調整方式 30 ?專利逾期第1年 ?專利逾期第2至5年 原開發廠藥 取低 十國藥價最低價 GWAP × (1＋R)，不高於調整前支付價 同分組品項 以原開發廠藥之調整幅度等比例調整 (無該逾專利期藥品者：GWAP × (1＋R)，不高於調整前支付價) GWAP × (1＋R)，不高於調整前支付價 ※ R=15% GWAP:同分組加權平均銷售價格 原開發廠藥 同分組品項 以原開發廠藥之調整幅度等比例調整 (無該逾專利期藥品者：GWAP × (1＋R)，不高於調整前支付價) 30
- 32. 第三大類(三A)支付價格調整方式-1 32 同成分劑型藥品最早納入收載15年以下 一.設定暫調價格： – 以GWAP為暫調價格之目標值 – 該分組分類品項無銷售資料或銷售資料筆數皆未逾20筆 者，以同成分、同劑型前一年醫療費用申報數量最高之 分組目標值，按規格比例換算。 – 第二類藥品之目標值應以第一類藥品之目標值為上限 – 暫調價格＝Min【Max〔Min(WAP,目標值×1.05),目標值 ×0.9〕,Pold】
- 33. 第三大類(三A)支付價格調整方式-2 33 二. 暫調價格與調整前支付價格比較，二者差距之百 分比，稱為調幅；依調幅之範圍，設定最大調降 幅度，予以計算新藥價 Adjustment range (AR) ＝(Pold-Ptemp price)/Pold ? 新暫調藥價＝Pold ×〔1-Min(AR-15% ,AR最大調降幅度)〕 ★實施DET時 新暫調藥價＝Pold ×〔1- (AR-3% 或 5%)〕 收載四年內新藥調幅在5%以下不予調整，其餘藥品調幅在3%以下不 予調整。
- 34. 第三大類(三A)支付價格調整方式-3 34 三. 同分組、同藥品許可證持有者、同分類藥品以最低 價調整。 四. 設定同分組最低價：藥品支付價格低於同分組最高 支付價百分之六十者，依同分組最高支付價百分之 六十調整。但不得高於調整前支付價之二倍。 五. 規格調整：同藥品許可證持有者之同成分、同劑型 藥品，低規格不得高於高規格。 六. 同分組學名藥品不得高於原開發廠藥品。 七. 同分組學名藥品項中，未符合PIC/S之藥品支付價 格，不得高於符合PIC/S之藥品支付價格。
- 38. 藥價調整-設有劑型別基本價 38 ?錠劑或膠囊劑具標準包裝(排裝)者，為1.5元；具標準包裝且同 時符合PIC／S GMP或屬原開發廠之品項者，為2元。 ?符合PIC／S GMP之品項： ? 錠劑或膠囊劑，每粒1.5元。 ? 口服液劑，每瓶25元。 ? 100毫升以上未滿500毫升之點滴，每瓶22元。 ? 500毫升以上未滿1000毫升之大型點滴，每瓶25元。 ? 1000毫升以上大型點滴，每瓶35元。 ? 含青黴素類、頭孢子菌素類抗生素及雌性激素之注射劑，為二十五元。 ? 其他注射劑，每支15元。 ? 栓劑，每個5元。 ? 眼藥水，每瓶12元，一日以內用量包裝之眼藥水，為四元。 ? 口服鋁箔小包（顆粒劑、粉劑、懸浮劑），每包6元。 ? 軟膏或乳膏劑，為十元。
- 40. 一代健保之藥價調整作業要點發布 調 整 次 數 調 整 年 度 調 整 金 額 占當年藥費比重 1 89年4月 5 億元 0.6% 2 90年4月 46 億元 5.43% 3 92年3月 57 億元 6.03% 4 93年11月 0.68 億元 0.06% 94年9月 23 .6 億元 2.12% 5 95年11月 90 億元 7.96% 96年9月 60 億元 5.19% 6 98年10月 58.7 億元 4.51% 7 100年12月 83.2 億元 5.85% 40
- 41. 年度藥價調整前後之點值比較(醫院總額為例) 41 藥價調整生效年月 藥價調整前一季 藥價調整當季 藥價調整次一季 95/11 0.9281 0.9414 0.9424 96/9 0.9564 0.9468 0.9460 98/10 0.9316 0.9341 0.9463 100/12 0.9214 0.9291 0.9278 103/5 0.9255 0.9379 0.9229 104/4 0.9390 0.9438 0.9402 105/4 0.9395 0.9387 0.9266 106/4 0.9333 0.9395 0.9243 107/4 0.9179 0.9271 0.9249 108/4 0.9299 0.9299 0.9329 109/10 09338 0.9361 0.9343 資料取自健保署官網之醫院總額支付委員會議、醫院總額研商議事會議、全民健康保險會議報告 資料。以醫院總額一般服務點值呈現，
- 45. 歷年DET作業結果 註：106年起DET不包括罕病、血友病、AIDS及C肝等治療用藥，故其目標值及核付金額排除該等費用，其超出 及調整金額為核付金額扣減目標值，再扣減價量協議(PVA)回收金額。 45
- 48. 102年~105年DET目標額度訂定方式 48 目標額度＝基期值× (1＋成長率%) ? 基期值： – 第一年採前一年度藥費核付金額，第二年起，採前一年 之藥費目標值作為基期(不含中醫門診總額) ? 成長率： – 當年度與前一年所核定總額比較之成長率(不含中醫門 診總額)
- 50. 106年~108年DET目標額度訂定方式 50 目標額度＝基期值× (1＋成長率%) ? 基期值： ? 第一年（106年)以「全民健康保險藥品費用分配比率目標制 」試辦方案 105年之目標值為基期，並排除105年實際核付之 人類免疫缺乏病毒感染、C型肝炎、罕見疾病及血友病等四類 疾病治療藥品費用進行校正。(因全民健康保險105年未含人 類免疫缺乏病毒感染治療藥品費用，故無排除費用) ? 第二年起，採前一年之藥品費用分配比率目標值作為基期 ? 成長率： ? 當年度總額(不含中醫門診總額)之一般服務項目成長率，指 當年度之牙醫、西醫基層、醫院及門診透析等總額一般服務 項目成長率。 註：依據健保署1060913健保審字第1060011072號公告整理
- 52. 52 第二十三條 前條第一項藥價調整之方式如下︰ 一、第一大類藥品，依第十七條規定；第三大類藥品，依第 十九條至第二十一條規定，分別計算各品項之暫訂價格 。 二、依暫訂價格分別計算第十七條、第二十條及第二十一條 品項之整體調整額度，依各整體調整額度比例，分配超 出目標值之額度。 三、前款整體調整額度，指第十七條、第二十條及第二十一 條各品項調整前支付價格與暫訂價格之差距，乘以前一 年醫療費用申報數量之總和。 四、調整公式如下： Pnew=Pold-【(Pold–Ptemp)×(超出目標值分配後之 額度/各整體調整額度)】 Pnew ：新支付價格 Pold ：調整前支付價格；屬第二十一條之品項，為調 整前之同分組分類品項加權平均支付價格。 Ptemp：暫訂價格
- 53. 實施DET之調整方式 ? 依藥價調整辦法之調整架構計算第一、三大類藥品各 品項之暫訂價格，再計算該等大類之整體調整額度。 ? 依各整體調整額度比例，分配超出DET之額度。 ? 調整公式： Pnew=Pold-【(Pold–Ptemp)×(超出DET分配後之 額度/各整體調整額度)】 Pnew ：新支付價格 Pold ：調整前支付價格；屬第21條之品項，為調整前之同分組分類品項加權 平均支付價格。 Ptemp：暫訂價格 53