![[新聞報導] 健保差額負擔爭議 衛生署:尊重修法結果
? 由於目前全民健保對於一些新藥和特殊醫療器材不給付，二代健保擬修法，賦予藥品和特殊
醫療器材差額負擔的法源依據，但二代健保差額負擔對民眾是利是弊？今天在立法院一場公
聽會上，各界看法分歧。
? 國民黨籍立委楊麗環、黃義交和黃淑英等人舉行公聽會，邀請產官學界代表討論二代健保差
額負擔機制。
? 贊成在二代健保實施新藥品或特材差額負擔的人士認為，差額負擔把新藥和新特材的差額納
入民眾的自費項目，可以提供民眾基本醫療以外選擇的機會。
? 但持反對意見的人士認為，貿然實施部分負擔，只會增加民眾的經濟負擔，新藥品與醫材可
納入每年總額協商微調即可。
? 與會的衛生署參事曲同光表示，據統計，差額負擔對經濟較好或較差的民眾，使用率上差不
多，因此不會獨厚富人，反而對經濟狀況不好的民眾來說，使用率比較高。曲同光說，各方
對「差額負擔」有不同的意見，衛生署會尊重二代健保的修法結果。
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新頭殼newtalk | 謝莉慧 台北報導 2010/10/12 https://newtalk.tw/news/view/2010-10-12/8836](https://image.slidesharecdn.com/11104180408-220427063025/85/111-04-18-12-320.jpg)
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111.04.18 從就醫權保障論藥品差額負擔之可行性 (講者：王宗曦）
- 2. 健保歷年財務收支情形 1,940 2,413 2,436 2,6052,649 2,852 2,861 3,076 3,368 3,522 3,611 3,819 3,874 4,020 4,031 4,608 4,924 5,072 5,750 5,993 6,036 5,753 5,900 6,061 6,224 6,278 7,099 1,568 2,229 2,376 2,620 2,859 2,842 3,018 3,2333,371 3,527 3,674 3,822 4,011 4,159 4,348 4,423 4,582 4,806 5,021 5,181 5,381 5,684 5,998 6,328 6,566 6,954 7,275 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 保險收入 保險成本 億元 年 4.41% 4.84% 2 ? 自110年1月起，一般保險費費率為5.17%，補充保險費費率為2.11%。 ? 截至111年2月，保險收支累計結餘983.8億元，約當保險給付支出1.62月。 ? 85年至110年平均成長率: 110年1月費率調漲 一般保險費率5.17% 補充保險費率2.11% 105年1月費率調降 一般保險費率4.69% 補充保險費率1.91% 102年1月二代健保 一般保險費率4.91% 加收補充保費(費率2%) 99年4月費率調漲 一般保險費率5.17% 91年9月費率調漲 一般保險費率4.55%
- 3. 門診、住院申報點數及就醫人數分析 3,439 3,540 3,742 3,858 4,068 4,232 4,321 4,529 4,828 5,076 5,335 5,363 1,666 1,694 1,750 1,764 1,791 1,876 1,926 2,035 2,122 2,245 2,329 2,368 2,168 2,179 2,210 2,225 2,238 2,255 2,268 2,285 2,289 2,297 2,306 2,264 185 185 189 191 187 193 197 200 200 203 207 194 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000 10,000 - 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000 5,500 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 人 數 申 報 費 用 點 數 門診醫療點數(億點) 住診醫療點數(億點) 門診就醫人數(萬人) 住診就醫人數(萬人) 3
- 4. 台灣歷年西醫門診、住診醫療費用占率 4 2,409 2,274 2,499 2,589 2,733 2,892 3,008 3,207 3,300 3,491 3,648 3,735 3,926 4,192 4,418 4,650 4,674 1,463 1,391 1,512 1,558 1,619 1,666 1,694 1,750 1,764 1,791 1,879 1,935 2,038 2,126 2,248 2,333 2,372 62.2% 62.0% 62.3% 62.4% 62.8% 63.4% 64.0% 64.7% 65.2% 66.1% 66.0% 65.9% 65.8% 66.4% 66.3% 66.6% 門診66.3% 37.8% 38.0% 37.7% 37.6% 37.2% 36.6% 36.0% 35.3% 34.8% 33.9% 34.0% 34.1% 34.2% 33.6% 33.7% 33.4% 住診33.7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 93年 94年 95年 96年 97年 98年 99年 100年 101年 102年 103年 104年 105年 106年 107年 108年 109年 門診醫療點數 住診醫療點數 門診占率 住診占率 占率(%) 億點 歷年門診人數、次數、平均每人件數 年度 95年 96年 97年 98年 99年 100年 101年 102年 103年 104年 105年 106年 107年 108年 109年 就醫人數 2,150 2,156 2,158 2,180 2,189 2,221 2,241 2,253 2,268 2,281 2,301 2,304 2,314 2,319 2,283 就醫次數 31,585 32,069 32,242 33,695 34,070 35,370 35,675 35,895 36,520 36,357 37,190 37,097 38,020 38,744 36,347 平均每人 件數 14.7 14.9 14.9 15.5 15.6 15.9 15.9 15.9 16.1 15.9 16.2 16.1 16.4 16.7 15.9 單位：萬人、萬人次 註：1.資料來源：本署倉儲資料(來源資料期間範圍：95/01 ~109/12)，製表日期：110/12/27 2.歷年門診人數、次數、平均每人件數(包含代辦案件)，平均門住診就醫次數之分母係指有就醫之人數
- 7. 藥品差額負擔政策 發展歷程 99-100年 全民健康保險法修法 (1000104三讀、1000126公布、1020101施行) 101年6月 生技醫療產業政策總體檢建言 103年9月 二代健保總檢討報告建議
- 9. 立法院舉行「全民健康保險法修正草案」公聽會 9 節錄自立法院公報 第99卷 第32期 委員會紀錄 (99年4月)
- 12. [新聞報導] 健保差額負擔爭議 衛生署:尊重修法結果 ? 由於目前全民健保對於一些新藥和特殊醫療器材不給付，二代健保擬修法，賦予藥品和特殊 醫療器材差額負擔的法源依據，但二代健保差額負擔對民眾是利是弊？今天在立法院一場公 聽會上，各界看法分歧。 ? 國民黨籍立委楊麗環、黃義交和黃淑英等人舉行公聽會，邀請產官學界代表討論二代健保差 額負擔機制。 ? 贊成在二代健保實施新藥品或特材差額負擔的人士認為，差額負擔把新藥和新特材的差額納 入民眾的自費項目，可以提供民眾基本醫療以外選擇的機會。 ? 但持反對意見的人士認為，貿然實施部分負擔，只會增加民眾的經濟負擔，新藥品與醫材可 納入每年總額協商微調即可。 ? 與會的衛生署參事曲同光表示，據統計，差額負擔對經濟較好或較差的民眾，使用率上差不 多，因此不會獨厚富人，反而對經濟狀況不好的民眾來說，使用率比較高。曲同光說，各方 對「差額負擔」有不同的意見，衛生署會尊重二代健保的修法結果。 12 新頭殼newtalk | 謝莉慧 台北報導 2010/10/12 https://newtalk.tw/news/view/2010-10-12/8836
- 13. 醫療器材差額負擔在二代健保修法通過 ? 藥品可能須長期服用，與特材使用性質不同，仍有待取得各界共識， 故立法院審議時，未將藥品差額負擔入法，僅通過特材差額負擔。 ? 全民健保保險法第45條 (現行條文，民國100年1月26日新增) ? 本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收 取差額之上限；屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。 ? 保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時，選用保險 人定有給付上限之特殊材料，並自付其差額。 ? 前項自付差額之特殊材料品項，應由其許可證持有者向保險人申請，經保 險人同意後，併同其實施日期，提健保會討論，報主管機關核定公告。 13
- 14. 附帶決議 14
- 15. 公開資訊》醫材比價網 15 https://www.nhi.gov.tw/QueryN_New/SpecialMaterial/SpecialMaterial 醫材比價網 「醫材比價網」 ? 健保署網站／健保藥品與特材／健保特 殊材料／醫材比價網 ? 健保署line@／醫療資源／醫材比價搜尋 ? 健保快易通App／醫療查詢／醫材比價 「開放資料」供外界應用 ? 醫材比價網資料公開(open data) ? 各類自付差額特材功能、材質、品項 收費情形等結構化資料
- 16. 生技醫療產業政策總體檢 (101年6月) ? 國家生技醫療產業策進會(生策會) 及 生技醫療科技政策研究中心 101年6月共同舉辦「台灣生技醫療產業政策總體檢系列論壇」， 對於「環境面、體制面、資源面、法規面」四大構面進行總體檢。 ? 四篇－十六條－三十三項建言 16 環境面 從兼具生技醫療 發展與國民健康 之觀點論健保政 策變革 體制面 從政府行政組織暨運 作論生醫產業推動之 效率模式 資源面 自國際趨勢探討政府 科技預算、產業投資 配置與人才培育 法規面 從生醫發展要件論 生技新藥條例與臨 床前法規配套
- 17. 生技醫療產業政策總體檢: 藥品差額負擔政策建議 ? 貫徹健保保障全民基本醫療之原則、並尊重民眾自由選擇與付費之 權利 (第三條) “修改全民健康保險法之保險給付規定及檢討論病例計酬 制度，允許藥品比照醫材之差額給付，保障民眾自由選 擇較佳藥品、醫材及自費醫療之權利，亦避免扼殺生醫 產業新藥、新科技之發展。” (第二項) 17
- 18. 二代健保總檢討報告再提出政策建議 ? 二代健保總檢討小組103年9月提出總檢討報告 ? 提升健保藥品給付及支付之效率 ? 鑑於近年來之部分新藥（尤其是生物藥品）的價格與療程費用均較以往之 小分子新藥高出甚多，長此以往非健保資源所能承擔 ? 應教育民眾，讓民眾了解健保資源有限，無法全部仰賴健保給付所有的醫 療服務及藥物 ? 同時建立藥品差額負擔的機制，針對特定領域或類別的疾病或 治療藥品，以漸進的方式，推動藥品差額負擔的法制化與實施 時程。 18
- 19. 藥品差額負擔試辦-1 ? 104年2月10日「全國藥品政策會議」結論 ? 尊重廠牌別價值及民眾選擇權，是否以漸進方式針對健 保收載15年以上藥品或以新藥建立差額負擔機制，並循 健保法修法程序推動部分，須審慎研議及全面溝通。 ? 藥品差額負擔試辦目的 ? 在於提供民眾對於因健保價無法與同 成分規格藥品競爭而退出健保給付之 原廠藥品或價高質優之學名藥，能多 一個可以自付差額的用藥選擇。 (阻力較小方案) 19 第51條第12款 下列項目不列入本保險給付範圍： 十二、其他由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。 全民健康保險法 規劃比照二代健保實施前， 特材實施差額負擔之法源依據。
- 20. 相關報導 (104年9月) 20 104.09.03 自由時報 A7版 104.09.03 聯合報 A4版
- 21. 藥品差額負擔試辦-2 ? 原擬報部預告「全民健康保險藥品差額 負擔」試辦方案(草案)，蒐集各界意見 ? 社保司會辦意見：建議可考量俟藥商回復 參與意願後再斟酌處理。 ? 105年1月22日健保會決定： ? 「健保藥品差額負擔」制度尚無執行之 法律依據，若為研擬制度之可行性，而 須蒐集各界意見，則應審慎處理。 21 104.09.03 蘋果日報 A23版
- 22. 法律意見 ? 健保法目前並無得實施藥品差額負擔之明文規定，且仍具有 高度爭議性，爰現階段得否試辦本方案，在法源上確有疑慮， 而恐遭外界質疑。 ? 特材差額負擔相較於藥品差額負擔，較無爭議性，且各界共 識度較高，故能否完全參酌特材先前作法，即援引健保法第 51條第12款規定為依據，仍應審慎評估。 ? 建議未來視社會共識，並參酌特材差額負擔之作法，於健保 法中明定藥品差額負擔之條文，始為妥適。 22
- 23. 藥品差額負擔試辦--研擬修正條文草案 (報部高階會議) 修正條文（草案） 現行條文 說明 第四十五條 本保險給付之藥物，保險人得訂定 給付上限及保險醫事服務機構得收 取差額之上限；屬於同功能類別之 特殊材料或同有效成分劑型及含量 之藥品，保險人得支付同一價格。 保險對象得於經保險醫事服務機構 之醫師認定有醫療上需要或於病患 要求限定廠牌時，選用保險人定有 給付上限之藥物，並自付其差額。 前項自付差額之藥物品項，應由其 許可證持有者向保險人申請，經保 險人同意後，併同其實施日期，提 健保會討論，報主管機關核定公告。 第四十五條 本保險給付之特殊材料，保險人得 訂定給付上限及保險醫事服務機構 得收取差額之上限；屬於同功能類 別之特殊材料，保險人得支付同一 價格。 保險對象得於經保險醫事服務機構 之醫師認定有醫療上需要時，選用 保險人定有給付上限之特殊材料， 並自付其差額。 前項自付差額之特殊材料品項，應 由其許可證持有者向保險人申請， 經保險人同意後，併同其實施日期， 提健保會討論，報主管機關核定公 告。 保障民眾自由選擇 較佳藥品及自費醫 療之權利，亦避免 扼殺生醫產業新藥、 新科技之發展，引 進藥品差額負擔制 度，爰修正本條規 定。 23
- 28. 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 28 第41條第2項 1 醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及 保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。 2 藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險 醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表 表示意見，報主管機關核定發布。 3 前二項標準之擬訂，應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄 及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果 並應於擬訂前公開。 4 第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公 開等相關事項之辦法，由主管機關定之。 全民健康保險法 二代健保修法「擴大民眾參與」 保險付費者代表參與醫療服務與藥物給付項目及支付標準
- 29. 新藥收載及核價流程 29 新藥建議案件 保險人 專家諮詢會議 醫療科技 評估 共同 擬訂會議 次年第一季 報請衛福部核定公告 公開議程及 HTA報告 無共識 保險人暫予收載支付 兩案併陳 報請衛福部核定 會 議 紀 錄 公 開 藥商 有共識 結案 不同意 同意 通知藥商 初核結果 病友意見 藥商供貨意願+有/無價量協議 保險人於當月十五日前（含）同意者，於次月一日 生效﹔當月十五日後同意者，於次次月一日生效。 要求召開三方會議
- 31. 藥品費用分配比率目標制 (DET, Drug Expenditure Target) 31 第13條第1項 第一大類及第三大類藥品：每二年檢討及調整一 次，其新支付價格生效日，由保險人公告；本保 險實施藥品費用分配比率目標制，且該年度藥費 核付金額超出目標值時，其新支付價格，自次一 年度第二季第一個月之一日生效（即4月1日）。 第22條 本保險實施藥品費用分配比率目標制，其當年度藥 費核付金額超出前一年預先設定之目標值時，於次 年度以超出目標值之額度為限，調整第一大類及第 三大類藥品之支付價格。 全民健康保險藥品價格調整作業辦法 第62條第4項 藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構，其支付 之費用，超出預先設定之藥品費用分配比率目標時，超出目標 之額度，保險人於次一年度修正藥物給付項目及支付標準；其 超出部分，應自當季之醫療給付費用總額中扣除，並依支出目 標調整核付各保險醫事服務機構之費用。 全民健康保險法 第61條第3項 前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中 醫師、牙醫師門診診療服務、藥事人員藥事 服務及藥品費用，分別設定分配比率及醫藥 分帳制度。
- 32. 健保藥價調整作業 32 第46條 保險人應依市場交易情形合理調整藥品價格；藥品逾專利期第一年起開始調降， 於五年內依市場交易情形逐步調整至合理價格。 前項調整作業程序及有關事項之辦法，由主管機關定之。 全民健康保險法 第二章 藥價調查及調整 ? 第一節、藥品市場實際交易價格之 調查及未申報或不實申報之處理 ? 第二節、藥品支付價格之調整原則 ? 第三節、實施藥品費用分配比率目 標制支付價格之調整方式 第三章 其他特殊情況藥品 支付價格之調整 全民健康保險藥品價格調整作業辦法
- 33. 藥品給付協議 33 藥品給付協議 ? 藥品給付協議方式，包括依藥品價 量為基礎之價量協議(PVA)，以及依 療效結果或財務結果為基礎之其他 協議(MEA)。 ? 包括核價後以病人的整體存活期、疾 病無惡化存活期及臨床療效反應等結 果，由廠商返還藥費一定比例金額， 以及藥商提供固定折扣，補助治療或 搭配其他藥品的部分藥費等多元方式， 讓健保署與藥商進行藥品給付議價協 商時可以搭配運用，分攤高費用藥品 衍生之財務不確定風險。 第二編 藥品／第三章 藥品給付協議 ? 第41條 藥品給付協議簽訂條件 ? 第42條 藥品給付協議期限 ? 第43條 藥品給付協議終止條件 ? 第44條 價量協議方案 ? 第44條之1 其他協議方案返還藥費 ? 第44條之2 返還藥費併入總額醫療費用結算 ? 第45條 (刪除) ? 第46條 價量協議要件及時間 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0060035 PVA、MEA、DET等制度 有利於控制藥價，並降低新藥建議 收載時對本署財務之衝擊。
- 34. 推動癌症精準醫療政策 34 ? 前瞻性評估 (Horizon Scanning) ? 藥品給付協議 (MEA, Managed Entry Agreement) ? 商保補位健保 ? 邀請臨床專家與學會 訂定本土癌症用藥指引 (110年召開乳癌、肺癌、 肝癌專家會議) ? 加速收載治療缺口之新藥 ? 次世代定序(NGS, Next Generation Sequencing) 與伴隨檢測納保 ? 蒐集癌症真實世界證據 (RWE, Real World Evidence)，建置精準醫療 支持環境 業界 醫界 健保
- 35. 新藥持續納入 健保給付 35
- 36. 健保醫療資訊雲端查詢系統 主動提示確保用藥安全 36 雲端藥歷系統 特定藥品用藥紀錄 過敏藥物紀錄 復健醫療紀錄 中醫用藥紀錄 出院病歷摘要 檢查檢驗結果 牙科處置及手術 檢查檢驗紀錄 手術明細紀錄 (6個月) (6個月) (12個月) (6個月) (24個月) (12個月) (12個月) (特定管制藥品& 特定凝血因子用藥) (永久) (12個月) (24個月) (7個月) CDC預防接種 (永久) (含醫療影像、結果、報告) (6個月) ? 跨院重複處方主動提示功能 ?即時回饋病人餘藥資訊， 供醫師開立處方參考 ? 藥品交互作用暨過敏藥物提示功能 ?提升民眾用藥品質及安全
- 38. 「0元效應」 抑制浪費 ? 經濟學研究發現消費者將0元（免費）視為 一個特別的價格，一項物品/服務從免費變 成是要付費，能顯著降低需求，經濟學家稱 之為「0元效應」（zero price effect）。 ? 這對部份負擔的改革有重要意涵，部分負擔 或許不用訂得太高，但不應該免除，小額的 部分負擔能在不增加民眾太多負擔下，相當 程度地抑制浪費。 38