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INDICAZIONI PICC
- 1. Ruolo attuale degli accessi venosi centrali ad inserimento periferico (PICC) Dott.ssa Lavinia Fattorini U.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia
- 2. OBIETTIVI Classificazione accessi venosi centrali e periferici Ruolo dei PICC ed Midline Protocollo di scelta dellaccesso vascolare (Proactive Vascular Planner) Protocollo di Impianto PICC e tecnica di inserzione.
- 3. DEFINIZIONI CATETERE VENOSO PERIFERICO quando la sua punta non raggiunge la prossimit della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro.
- 4. Catetere venoso periferico Infondere farmaci o soluzioni aventi le seguenti caratteristiche: Soluzione con pH tra 5-9 Farmaci con Osmolarit <500-600 mOsm/L Soluzioni nutrizionali con Osmolarit <800-900 mOsm/L Farmaci non vescicanti e non flebitogeni o Infusion Nurse Society (INS) : Infusion Nursing Standads of Practice. J Inf Nurs.,2011:34, suppl. 1 1-109 o Royal College of Nursing i.v. (RCN): Standards for infusion therapy. 2010. Published by The Royal College of Nursing. Available on www.rcn.org.uk
- 5. DEFINIZIONI CATETERE VENOSO CENTRALE si definisce tale quando la sua punta viene posizionata in prossimit della giunzione tra vena cava superiore e atrio destro (zona A)
- 6. Catetere venoso centrale Infondere farmaci o soluzioni con le seguenti Caratteristiche: Soluzioni con pH <5 o > 9 Soluzioni ipertoniche > 800 mOsm/L Framaci vescicanti o flebitogeni Consente: Prelievi ripetuti Misura PVC o Infusion Nurse Society (INS) : Infusion Nursing Standads of Practice. J Inf Nurs.,2011:34, suppl. 1 1-109 o Royal College of Nursing i.v. (RCN): Standards for infusion therapy. 2010. Published by The Royal College of Nursing. Available on www.rcn.org.uk
- 7. CATETERE VENOSO PERIFERICO BREVE TERMINE (INTRAOSPEDALIERO) MEDIO TERMINE (INTRA- EXTRAOSPEDALIERO
- 8. In ambito intraospedaliero laccesso venoso periferico pu嘆 essere ottenuto mediante ago cannule e midline
- 9. Catetere venoso periferico a breve termine Ago cannula in Teflon o PUR Utilizzo intraospedaliero, uso continuo. Controindicati in ambiente extraospedaliero alto rischio di complicanze e dislocamento Vanno rimossi in caso di segni di flebite , stravaso o malfunzionamento Vanno sostituiti non prima delle 72-96 ore (linee guida CDC 2011)
- 10. Catetere venoso periferico a medio termine Midline Utilizzo intra ed Punta chiusa valvolato extarospedaliero Utilizzo continuo e discontinuo Pu嘆 essere mantenuto in sede da 1 settimana a 3 mesi Costruito in materiale ad alta biodsiponibilit:Silicone - PUR
- 11. Catetere venoso periferico a medio termine Calibro da 3 a 6 F. (20 G- Punta aperta 14 G) Lunghezza media 20-25 cm Posizione della punta in vena ascellare o succlavia Metodo di inserzione ecoguidato con microintroduttore Costo medio-alto
- 12. Catetere venoso periferico a medio termine Punta aperta o valvolati Vanno rimossi a fine uso o in caso di complicanze Basso indice di complicanze trombotiche ed infettive Gestione ed impianto infermieristico (bedside) GESTIONE ESIGE CORRETTA PREPARAZIONE
- 13. Cosa dicono le linee guida Nelladulto impiantare i cat. periferici corti soltanto a livello degli arti superiori. Se un cat. 竪 stato inserito a livello degli arti inf. sostituirlo appena possibile con uno impiantato a livello degli arti sup.
- 14. Cosa dicono le linee guida Valutare quotidianamente il sito di emergenza del catetere palapandolo attraverso la medicazione o ispezionandolo visivamente, nel caso sia usata una medicazione trasparente. Se il pz presenta dolore alla palpazione del sito di emergenza la medicazione non trasparente va rimossa ed il sito ispezionato visivamente.
- 15. Cosa dicono le linee guida Usare un catetere Midline o un cat. Centrale ad inserzione periferica (PICC) invece di un catetere periferico corto quando la durata della terapia ev. ecceda i sei giorni
- 16. Valutazione sito di emergenza del catetere
- 18. Agocannule Vantaggi: Basso costo (materiale) Inserzione infermieristica agevole veloce (??) Basso tasso di infezioni batteriemiche 0.5/1000g di vita catetere. (Maki DG, Mayo Clin-Proc. 2006)
- 19. Inserzione agevole e veloce??!!
- 20. Agocannule Svantaggi: Uso intraospedaliero il pz non pu嘆 essere dimesso con tale presidio. Alto costo per il tempo infermieristico speso per il posizionamento ripetuto; sostituiti non prima delle 72-96 o in caso di malfunzionamento (CDC 2011) Alta incidenza di complicanze meccaniche (dislocazioni, flebiti, stravasi). Accesso periferico.
- 21. Complicanze ago cannule Widdre F., Arch. Intern Med.1998 665 ago cannule posizionate su 451 pz Tasso di complicanze 35% (77% flebiti) De Pascale et al, studio prospettico UCSC 2007 251 pz ricoverati in Med. Interna Durata media del presidio 3 gg Complicanze meccaniche (dislocazioni-occlusioni) 133/1000 gg Complicanze tromboflebitiche 62/1000 gg
- 22. MIdline Vantaggi: Basso rischio di infezioni sistemiche 0.2 /100g di vita del catetere. (Maki DG, Mayo Clin. Proc. 2006) Posizionabili anche in pz con patrimonio venoso superficiale esaurito (puntura ecoguidata). Durata protratta, uso intra ed extra ospedaliero. Rimozione fine uso o in caso di complicanze.
- 23. Midline Pittiruti studio prospettico UCSC-2006 94 cateteri midline in pz medici e chirurgici durata media del presidio 27 gg Complicanze meccaniche 3.5/1000 gg Complicanze tromboflebitiche 1.1/1000 gg
- 24. Midline Svantaggi: SI TRATTA DI CATETERI VENOSI PERIFERICI, rischio di gravi complicanze tromboflebitiche se utilizzati impropriamente come accessi centrali Corretto training per limpianto Corretto training per la gestione
- 25. Indicazioni Midline intraospedaliero Infusione di tipo periferico Pz con necessit di accesso venoso periferico per un periodo > 6-10 gg Pz con necessit di un accesso venoso periferico ma con patrimonio venoso superficiale esaurito o molto limitato
- 26. Midline Uso anche extraospedaliero (domicilio, dayhospital,hospice) Cure palliative Terapie antibiotiche domiciliari (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy OPAT) Supporto idroelettrolitico Terapie nutrizionali brevi (< 800 mOsm)
- 27. Catetere venoso periferico Ago cannula Midline Possono essere usati solo con farmaci con: pH >5 <9 Osmolarit < 500-600 mOsm Non vescicanti non flebitogeni Soluzioni nutrizionali con Osmolarit < 800 - 900 mOsm
- 28. ACCESSO VENOSO CENTRALE CVC A BREVE TERMINE CVC A MEDIO TERMINE CVC A LUNGO TERMINE
- 29. Catetere venoso centrale a breve termine 1 mese CVC ad inserzione diretta Accesso sottoclaveare, sopraclaveare, collo, inguine. Non tunnellizzati In Poliuretano USO CONTINUO, INTRAOSPEDALIERO
- 30. Catetere venoso centrale a medio termine Cateteri venosi centrale ad inserzione periferica PICC (Peripherally Insereted Central Catheter) Uso continuo e discontinuo Utilizzo intraospedaliero ed extraospedaliero Durata definita 3-4 mesi (6-7 mesi)
- 31. Catetere venoso centrale a medio termine PICC Materiale alta biocompatibilit : silicone PUR Punta aperta Punta chiusa (valvolati) Diametro da 3 F. (20 Gauge) a 6 F. (14 Gauge) Mono e trilume
- 32. Catetere Venoso centrale a medio termine PICC Inserimento III属 medio del braccio ; 1属 basilica, 2属brachiale, 3属 cefalica. Puntura ecoguidata del vaso + tecnica seldinger modificata con microintroduttore. Tecnologia Power injectable resistenti alti flussi ed alte pressione (infusione m.d.c.).
- 33. Falsi Miti sfatati dalle evidenze scientifiche PICC alta incidenza di trombosi? No se si utilizza ecoguida, giusto rapporto vaso catetere , punta a livello della giunzione atrio-cavale. PICC solo infusione di bassi flussi ??? NO , se si utilizzano Power injectable PICC (3-5 ml/sec). PICC a rischio di occlusione se NP con lipidi?? No se si utilizza una nutripompa
- 34. Controindicazioni ai PICC Necessit immediata di un accesso centrale per rapida replezione volemica (emergenza/intraoperatorio) Problemi locali bilaterali agli arti sup: Trombosi asse ascellare-succlavio Pazienti con IRC (necessit di fistola A-V) Paresi, estesi danni cutanei o osteoarticolari Pregresso svuotamento linfonodale ascellare
- 35. Catetere venoso centrale a medio termine CVC ad inserzione diretta non tunnellizzati in silicone Hohn Uso continuo e discontinuo Utilizzo intraospedaliero e extraospedaliero Durata definita 3-4 mesi (6-7 mesi)
- 36. Catetere Venoso Centrale a lungo termine Catetere venoso centrali ad inserzione diretta Accesso sottoclaveare, sopraclaveare, collo. Tunnellizzati e cuffiati Groshong, Hickman, Broviac Durata indefinita Uso extraospedaliero e discontinuo
- 37. Catetere venoso centrale a lungo termine Catetere venoso centrale ad inserzione diretta totalmente impiantabile Sistema Port Accesso sottoclaveare, collo Uso extraospedaliero e discontinuo
- 38. Quale accesso venoso centrale??? AMBITO INTRAOSPEDALIERO CVC a breve termine non tunnellizzato: Perioperatorio/intraoperatorio (chir. Maggiore) In emergenza necessit di un accesso venoso centrale per una rapida replezione volemica. Terapia intensiva
- 39. Quale accesso venoso centrale?? AMBITO INTRAOSPEDALIERO PICC vantaggi: Inserzione priva di rischi significativi,fattibile in pz fragili da punto di vista cardiorespiartorio o con alterazioni della coagulazione o con anomalie anatomiche a livello del collo a torace. Inserzione bed side e medica e/o infiermiristica.
- 40. Vantaggi PICC
- 41. Vantaggi PICC
- 42. Quale accesso venoso centrale?? PICC VANTAGGI Miglior nursing sito emergenza cutanea (exit site) Bassa incidenza di infezioni sistemiche catetere correlate (CRBSI) Il paziente pu嘆 essere dimesso con il PICC
- 43. Quale accesso venoso centrale?? PICC Bassa incidenza di CRBSI (0-1 infezioni/1000gg cat.) Miglior nursing dellexite site Dimissibilit del paziente con il PICC per continuare eventuale terapia a domicilio
- 44. PICC Basso rischio di CRBSI Lontananza dalle secrezioni nasali/orali/tracheali Bassa contaminazione della cute del braccio (III medio) Medicazione stabile e pulita
- 45. PICC Basso rischio di CRBSI SENZA ECOGUIDA CON ECOGUIDA (n. episodi/100gg vita catetere) (n. episodi/1000gg vita catetere) 0.4/1000 gg (UCSC 2006 studio prospettico-pz in NP) 1-2/1000gg (Maki 2006 0.3/1000 gg (UCSC 2010 metanalisi) studio prospettico in Mal. 1.07/1000gg (Garnacho Infettive) 2009 in ICU) 0/1000 gg (Cotogni 2010-pz 0.8/1000 gg (Moreau 2007) oncologici) 0/1000 gg (Harnage, 2006 pz in terapia domiciliare) 0/1000 gg (Fearonce 2010- pz ustionati acuti vs CVC 6.6/1000 gg )
- 46. Quale accesso venoso centrale?? AMBITO INTRAOSPEDALIERO ruolo PICC: Postoperatorio chirurgia maggiore Reparti Internistici e Subintensivi (cardiologia, neurologia) Terapia Intensiva
- 47. Quale accesso venoso in ambito extraospedaliero?? NESSUN ACCESSO VENOSO CENTRALE O PERIFERICO A BREVE TERMINE E APPROPRIATO PER LE TERAPIE EXTRAOSPEDALIERE. NO AGOCANNULE NO CVC NON IN SILICONE NON TUNNELLIZZATI ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition : central venous catheters (access,care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr 2009;28:365-77. Gallieni M.,Pittiruti M. and Biffi R., Vascular Access in Oncology Patients ;CA Cancer Jclin 2008;58:323-346
- 48. Ambito extraospedaliero Accessi a medio termine CVC ad inserzione diretta non tunn. in silicone- Hohn PICC Midline (accesso venoso periferico) Durata protratta ma NON INDEFINITA (3-6 mesi)
- 49. Ambito extraospedaliero Accessi a Lungo Termine Cateteri tunnellizzati e cuffiati (Groshong- Hickman-Broviac) Sistemi totalmente impiantabili Tutti accessi centrali Durata Indefinita
- 50. Cosa dicono le linee guida?? Scelta tra PICC, cateteri tunnellizzati, sistemi totalmente impiantati.
- 51. Linee guida ESPEN 2009 Medium-term (PICCs, Hohn catheters) and long term devices (tunneled catheters and ports) are appropriate for home PN. Prolonged use (>3 months) usually require a long-term device. There is a choice between tunneled catheters and totally implantable devices. In patients requiring frequent (daily) access a tunneled device is generally preferable.
- 52. Vascular access in Oncology Patient;2008 CA Cancer J Clin Both PICCs and Hohn catheters can be used for prolonged continuous or intermittent infusion therapies (up to 3 months) both in hospitalized patients and in patients treated as outpatients, in a hospice, or at home. Prolonged intravenous treatment (>3 months) requires a long-term venous VAD, such as a tunneled central catheter or a totally implanted port.
- 53. Vascular access in Oncology Patient;2008 CA Cancer J Clin Totally implantable access devices should be reserved for patients who require long- term, intermittent vascular access. A tunneled CVC is preferable for patients requiring continuous access. Thus, oncology patients who need chemotherapy treatment scheduled on a weekly or monthly basis should benefit from a totally implanted port, while those who need daily infusions of palliative treatment (analgesics,hydration,nutrition, etc.) should benefit from an external
- 54. Ruolo PICC in ambito extraospedaliero Pz con necessit di terapie infusionali per periodi protratti ma non indefiniti (6-7 mesi) Impiantabili a domicilio in pz non trasportabili Ruolo in pazienti scoagulati o troppo fragili per il posizionamento di un port o un catetere tunnellizzato Catetere ponte in pz con recente episodio infettivo
- 55. INDICAZIONI ACCESSO VASCOLARE (Pro Active Vascular Planner) Tipo di Infusione (periferica-centrale) Patrimonio Venoso del pz Durata della terapia Contesto Intraospedaliero/ extraospedaliero Procedure Diagnostiche (TC) Funzionalit renale (IRC, pz Dializzati)
- 56. ALGORITMO INDICAZIONI ACCESSO VASCOLARE Durata terapia < 6 gg-buono patrimonio venoso AGOCANNULA INTRAOSPEDALIERO Durata terapia > 6 gg< 3 mesi o < 6 gg< 3 mesi + ridotto patrimonio venoso INFUSIONE DI TIPO PERIFERICO MIDLINE EXTRAOSPEDALIERO MIDLINE
- 57. ALGORITMO INDICAZIONI ACCESSO VASCOLARE CVC- NB: Durata 1 mese INTRAOSPEDALIERO PICC Durata > 1 mese Infusione di tipo centrale DURATA TERAPIA 3-4 mesi PICC-Hohn DURATA TERAPIA INDEFINITA EXTRAOSPEDALIERO utilizzo < 1 settimana CVC TUNNELLIZZATI DURATA TERAPIA INDEFINITA UTILIZZO > 1 Settimana PORT
- 58. The right line The right patient The right time Al primo posto c竪 la SICUREZZA DEL PAZIENTE, rispetto delle abitudini delloperatore. (occorre fare ci嘆 che si deve fare non ci嘆 che si sa fare) NON AGIRE SECONDO ABITUDINI MA SECONDO PROTOCOLLI RAGIONATI SULLA SICUREZZA DEL PAZIENTE in quel determinato contesto clinico e sul costo/efficacia della manovra.