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INCONTINENZA ED ADENOMECTOMIA PROSTATICA

SC UROLOGIA Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio nell’Emilia Prof. Sergio Leoni

OPEN PROSTATECTOMY Gold standard x IPB sintomatiche di grandi dimensioni (>75 gr) e refrattarie alla t. medica <75 gr se Coomorbidità Calcolosi multipla Grandi/multipli Diverticoli vescicali Stenosi uretrali complesse Posizione litotomica controindicata Ernia inguinale concomitante

History 1894 Sovrapubic P. Eugene Euller (New York) 1900 Transvesical P. Peter Freyer (Londra) 1945 Retropubic Simple P. Terence Millin

TECNICA perineale sovrapubica transvescicale (Hey, Hryntschak ) retropubica (Millin) retropubica laparoscopica Laparoscopica finger-assisted Robotica

Retropubica (Millin) Trauma minimo o assente della vescica Capsulotomia trasversale , anziché longitudinale, nessun rischio che, nel corso di enucleazione, l’incisione si estenda al meccanismo sfinteriale precisa sezione dell’uretra in sede distale con minor danno sfinterico

Sovrapubica Transvescicale più praticata preferita in caso di indicazione assoluta Miglior Approccio su 3° lobo Multipla Calcolosi Grandi Diverticoli

Perineale Se previa chirurgia retropubica Contemporano trattamento di Ascessi prostatici Cisti prostatiche Minore dolore postoperaorio ma……. poca letteratura recente!!

TURP GOLD STANDARD nonostante nuove tecniche: TUVP, TUVRP Vaporizzazione Elettrica TUMT Microwave Termotherapy TUNA Needle ablation HoLEP, KTP, ILC Lasers

in solo 10 anni SHIFT NELL’INDICAZIONE TURP per LUTS (non Assoluta) 78’-87’: 30% 91’-98’: 81% (Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, et al. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol 1999;162:1307–10) Incremento dei risultati da progresso tecnologico Generatori elettrochirurgici (potenti e ad energia variabile-resistanza ) Sistemi ottici/ Video

Necessaria Perfetta Visione Cistoscopia pre-TURP Valutazione fonti di disturbo 3° lobo Altezza del collo vescicale Landmarks: VEROMONTANUM Emostasi dopo ogni resezione Evitare collo vescicale stretto (Rischio di Sclerosi e steno-incontinenza) Tessuto apicale può essere + distale del Verom. ALTO RISCHIO

Chirurgia incrementa il rischio di INCONTINENZA x: Danno tot/parziale Sfintere Striato IUS Preop OAB & URGENZA Urge I. Preop Atonia Detrusoriale I. paradossa Irritazione temporanea Urge I. &

Sclerosi del collo 1,9 – 2,1% Incontinenza 1,4% TURP

< Temperature 70° vs 300-400°C monopolare Penetrazione tissutale 50<<100 microm < calore dissipato Migliore curva di apprendimento Molti vantaggi e < rischi (emorragia, Tur-Syndrome) ma…… ELETTRODO BIPOLARE

Non differenze significative su tasso di incontinza &

Raramente eseguita in USA (3%) Procedura invasiva maggiore ospedalizzazione e convalescenza Opinione comune: tecnica standard nei paesi con ridotte capacità tecnologiche, ma: 12 % in Svezia 14 % in Francia 32 % in Italia 40 % in Israele

Esperienza di Reggio Emilia 2005 TURP 195 (87%) PROSTATECTOMIA OPEN 28 (13%) Transvescicale Hey 26 Retropubica Millin 2

Complicanze postoperatorie rispetto a TURP/TUIP sono lievemente maggiori Incontinenza comparabile a TURP Ma il ridotto tasso di re-intervento ne fanno una procedura superiore in termine di successo (IPSS, Flow max..) OPEN PROSTATECTOMY

270 pt (follow-up 41,2 months) Sclerosi Collo–vescicale 3,3% Incontinenza persitente 0%

IUS temporanea 3 pt (9,4 %) risolta in 12 week IUS permanente 0 pt Sclerosi del Collo vescicale 2pt (6,5%)

Bladder-neck stricture 4,8% Early Incontinence 3,7% Late Incontinence 1,2% Sicilia – Calabria 1804 pt

TIPS & TRICKS 1 Più è piccola, più risulta difficile l’enucleazione, aumentato rischio di danno sfinteriale, maggiore sanguinamento, minore visibilità Nella prostatectomia sovrapubica evitare eccessiva trazione della porzione apicale, con rischio di avulsione dell’uretra sfinterica.

URGENZA ED INCONTINENZA. In base allo stato preoperatorio della vescica, stati ipertrofici detrusoriali, instabilità detrusoriale. Può persistere per settimane o mesi dopo l’intervento Anticolinergici possono risultare utili TIPS & TRICKS 2

IUS Esercizi di Kegel possono aiutare il rinforzo dello sfintere esterno, ma i risultati variano dalla severità del danno Sling Bulking Agent Sfintere Artificiale TIPS & TRICKS 3

Luglio 2006 – Marzo 2008 30 pazienti 3 Adenomectomia Prostatica (ATV) 2 TURP 18 RRP 7 RRP + RTa 5 (6%) precedentemente trattati Proact ESPERIENZA DI REGGIO EMILIA SLING BULBOURETRALE MODIFICABILE ARGUS NELLA IUS IATROGENA

4 pt Lieve (1-2 pad/die) 14 pt media (3-5 pad/die) 10 pt Grave (>5 pad/die) 3 Open 2 TURP

Follow-up medio 12,4 mesi (1-20) 28 (93,3% senza pad) 3 dopo aumento tensione 2 RAU risolta con modulazione 2 rimozioni 1 sospetta perforazione rettale (poi non confermata) 1 ostruzione . . 3 ATV 2 TURP 100% Completamente asciutti

LAPAROSCOPIC SIMPLE PROSTATECTOMY 2002 Mariano et al. Longitudinal vescicocapsular incision 60 pz 144+/-41,74 g Van Velthoven et al. Extraperitoneal Millin 18 pz Sotelo et al Extraperitoneal trasverse cystotomy Retraction 3° lobe with carter – thomason device 800 casi in letteratura

VLS 40 pz Better hemostasis More careful dissection of adenoma & gas pressure acting in a small space Same catheterization time Operating time 103 min Blood loss 351 min

Lufuma et al VLS RETROPUBIC FINGER ASSISTED Sotelo & Garcia Use of the Sotelo prostatome LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO!!!

2007 Sotelo J.Urol febbr 2008 7 casi Transperit e transvescic Mirata emostasi su arterie intracapsuari Migliore dissezione dell’apice Migliore trigonizzazione dell’uretra ROBOTIC SIMPLE PROSTATECTOMY

COSTI 5 OPEN 5 ROBOTIC $10,465.11 $12,093.02

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Imola 2008 2 Giugno

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