ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Phân tích kết quả khí máu - BS Nguyễn Minh Tiến.pdf

•
•
B
buituanan94

Phân tích kết quả khí máu BS Nguyễn Minh Tiến BV Nhi Đồng Thành Phố Update: 26.6.2019

1 of 42
Download to read offline
PHAÂN TÍCH KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU BSCK2. Nguyễn Minh Tiến Nhoùm Hoâ Haáp Hoã Trôï BV. NHI ÑOÀNG TP
MUÏC TIEÂU BIEÁT TRÒ SOÁ BÌNH THÖÔØNG KEÅ CAÙC NGUYEÂN TAÉC BUØ TRÖØ NEÂU CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU THAØNH THAÏO PHAÂN TÍCH OXY, THOÂNG KHÍ
NOÄI DUNG ÑAÏI CÖÔNG TRÒ SOÁ BÌNH THÖÔØNG, NGUYEÂN TAÉC BUØ TRÖØ CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU PHAÂN TÍCH OXY, THOÂNG KHÍ
ÑAÏI CÖÔNG * Hoaït ñoäng teá baøo /MT noäi moâi oån ñònh thaêng baèng kieàm toan * PT Hendersen-Hasselbach - CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 - + + HBuf Buf- ⇒ pH = pK + lg (HCO3 -/H2CO3) = 6,1 + lg20 = 7,4 (αPCO2 = 40 × 0,031 # 1,2) * Buf-: Hb + Protein + Phosphates
SBC: PaCO2 = 40 mmHg, T = 370C - Kieàm dö maùu: BBE = (SBC - 24). K (Blood Base Excess) - Kieàm ñeäm: BB = HCO3 - + Hb + Protein + Phosphates (Buffer Base) - Kieàm dö ngoaïi baøo: BE ecf: Hb = 3 - 5g% phaûn aùnh kieàm dö toaøn cô theå (Base Excess extracellular fluid) quan troïng hôn BBE
BE khoâng bò aûnh höôûng bôûi RL hoâ haáp, chæ thay ñoåi trong RL chuyeån hoùa * ↑ CO2 (toan hoâ haáp): CO2 + H2O H2CO3 ↑ H+ +↑ HCO3 - + ⇒BB, BE ⊥ Buf- ↓ Buf- * ↓ CO2 (kieàm hoâ haáp):CO2 + H2O H2CO3 ↓ H+ +↓ HCO3 - + + ⇒BB,BE ⊥ HBuf ↑Buf-
CO2 content, TCO2 = HCO3 - (24) + H2CO3 (40 × 0,031 # 1,2) - Anion gap = UA – UC = Na+ (95%) - (HCO3 -+ Cl- (85%)) # phosphate, sulfate, protein, organic acid , lactate (non-volatile, fixed acid)(U: Unmeasured A: Anion, C: Cation) - Osmolar gap (< 15 - 20 mosmol/L): Osmol ño ñöôïc - Osmol tính toaùn - Osmol tính toaùn = 2 × [Na+] + [glucose(mg%)]/18 + [BUN(mg%)]/2,8
- Trong toan CH AG↑: * HCO3 ñieàu chænh = corrected HCO3 = HCO3 ño ñöôïc + (AG – 12) > 24: toan CH AG↑ keøm kieàm CH, 24: toan CH AG↑, < 24: toan CH AG↑ + maát HCO3 * ∆AG/∆HCO3- = (AG.BN – BT)/(HCO3.BT - BN) = (AG – 12)/(24 – HCO3 ño ñöôïc) 1-2: toan CH AG↑ , < 1: toan CH AG ↑ keøm maát HCO3, > 2: toan CH AG↑ keøm kieàm CH - Toan CH AG ⊥ → AG nieäu = Na+ + K+ - Cl-: < 0: maát HCO3 qua ñ.TH, ≥ 0: maát qua thaän - pH ↓ 0,1 → K+ ↑ 0,6, H+ vaøo noäi baøo, K+ ra ngoaïi baøo
• Heä ñeäm: HCO3 -/H2CO3, Buf-/BufH • Phoåi: Toan chuyeån hoùa: ↓ HCO3 - ⇒ ↑ thoâng khí ⇒ ↓ PCO2 • Kieàm chuyeån hoùa: ↑ HCO3 - ⇒ ↓ thoâng khí ⇒ ↑ PCO2 • Thaän: Toan hoâ haáp: ↑ PCO2 ⇒ ↑ haáp thu HCO3 - (oáng thaän gaàn) Toan chuyeån hoùa: ↓ HCO3 - ⇒ ↑ haáp thu HCO3 - (oáng thaän gaàn), taêng thaûi H+, taïo môùi HCO3 - (oáng thaän xa) - Möùc ñoä toan: pH = 7,3 - 7,35: nheï, 7,2 - 7,29: trung bình; < 7,20: naëng
TRÒ SOÁ BÌNH THÖÔØNG Thoâng soá Keát quaû bình thöôøng Ghi chuù pH 7,35 - 7,45 (7,38 – 7,42) PaCO2 35 - 45 mmHg (38-42mmHg) Aùp suaát phaàn cuûa CO2 trong maùu PaO2 80 - 100 mmHg Aùp suaát phaàn cuûa O2 trong maùu SaO2 94 - 100% Ñoä baõo hoøa O2 cuûa Hb trong maùu HCO3 22 - 26 mEq/l Noàng ñoä HCO3 trong huyeát töông SBC 22 - 26 mEq/l Noàng ñoä HCO3 trong ñieàu kieän chuaån tCO2 24 - 28 mEq/l Noàng ñoä toaøn phaàn cuûa CO2 ctO2 15,8 – 22,2 V% (ml/dl) Toång löôïng oxy chuyeân chôû trong maùu ABE (BBE) -2 - +2 mEq/l Kieàm dö trong maùu SBE (BEecf) -2 - +2 mEq/l Kieàm dö trong dòch ngoaïi baøo AaDO2 (*) < 10 – 60 mmHg Khuynh aùp O2 pheá nang vaø maùu ÑM
LÖU YÙ * pH, PaCO2, PaO2 ño baèng maùy, * Caùc thoâng soá coøn laïi coù ñöôïc qua tính toaùn döïa pH, PCO2, PO2, FiO2, T0, Hb. * Do ñoù, phaûi ghi caùc thoâng soá FiO2, T0, Hb * Neáu khoâng ghi, maùy ngaàm hieåu FiO2 = 21%, T0 = 370C, Hb = 15 g% (*) AaDO2 = PAO2 – PaO2 = FiO2 (Pb – 47) - PACO2 – PaO2 = FiO2 (Pb – 47) - PaCO2 /R – PaO2. R: thöông soá hoâ haáp
PHÖÔNG TRÌNH & NGUYEÂN TAÉC BUØ TRÖØ Roái loaïn kieàm toan Thay ñoåi chính (nguyeân phaùt) Thay ñoåi phuï thuoäc Toan hoâ haáp caáp ( < 12 - 24 h) PaCO2 ↑ 10 mmHg pH ↓ 0.08, HCO3 - ↑ 1 Toan hoâ haáp maïn (3 - 5 ngaøy) PaCO2 ↑ 10 mmHg pH ↓ 0.03, HCO3 - ↑ 4 Kieàm hoâ haáp caáp ( < 12 h) PaCO2 ↓ 10 mmHg pH ↑ 0.08, HCO3 - ↓ 2 (1 - 3) Kieàm hoâ haáp maïn (1 - 2 ngaøy) PaCO2 ↓ 10 mmHg pH ↑ 0.03, HCO3 - ↓ 4 (3 - 5) Toan chuyeån hoùa HCO3 - ↓ 1 mmol/L . PaCO2 ↓ 1 - 1,5 (1,3) . PaCO2 = 1,5 × HCO3 - ño ñöôïc + (8 ± 2) (CT. Winter) Kieàm chuyeån hoùa HCO3 - ↑ 1 mmol/L PaCO2 ↑ 0,25 - 1 (0,7) Anion gap Na+ - (HCO3 - + Cl- ) ⊥ 12 mmol/l HCO3 - ñieàu chænh HCO3 - ño ñöôïc + (anion gap - 12) 24 ± 2
CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG ACID - BASE: Döïa vaøo: + 3 thoâng soá chính: pH, PCO2, HCO3- + Caùc thoâng soá phuï: SBC, SBE, ABE, tCO2. ∗ Böôùc 1: ñoïc pH → Toan hay kieàm, chyù yù pH bình thöôøng khoâng coù nghóa laø khoâng coù roái loaïn toan kieàm. ∗ Böôùc 2: xaùc ñònh chuyeån hoùa hay hoâ haáp laø chính toan hay kieàm laø chính ∗ Böôùc 3: neáu coù roái loaïn veà hoâ haáp (toan hay kieàm) → xaùc ñònh caáp hay maïn ∗ Böôùc 4: neáu coù toan chuyeån hoùa → tính anion gap ∗ Böôùc 5: neáu coù roái loaïn veà chuyeån hoùa → tính PaCO2 → heä hoâ haáp buø tröø ñuû ? ∗ Böôùc 6: toan chuyeån hoùa ↑ anion gap keøm roái loaïn chuyeån hoùa khaùc ?
CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC NHANH KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG ACID - BASE: Döïa vaøo: + 3 thoâng soá chính: pH, PCO2, HCO3- + Caùc thoâng soá phuï: SBC, SBE, ABE, tCO2. ∗ Böôùc 1: ñoïc pH → Toan hay kieàm, chyù yù pH bình thöôøng khoâng coù nghóa laø khoâng coù roái loaïn toan kieàm. ∗ Böôùc 2: đọc PaCO2: thay đổi ngược chiều pH → RL hô hấp thay đổi cùng chiều pH → RL chuyển hóa ∗ Böôùc 3: đọc BE nếu < -5: toan chuyển hóa > +5: kiềm chuyển hóa
Các ví dụ pH: 7.46 PaCO2: 28.8 HCO3: 10 BE: -2,4 PaO2: 161,1 AaDO2: 228,9, FiO2: 60%
Các ví dụ pH: 7.27 PaCO2: 46 HCO3: 20,7 BE: -6 PaO2: 103,6 AaDO2: 423,3 FiO2: 80%
Các ví dụ pH: 7.39 PaCO2: 23,4 HCO3: 13,6 BE: -10,6 PaO2: 121,6 AaDO2: 102,9 FiO2: 40%
Các ví dụ pH: 7.44 PaCO2: 16,7 HCO3: 11 BE: -12,9 PaO2: 184.3 AaDO2: 222,9 FiO2: 60%
Các ví dụ pH: 7.49 PaCO2: 13,1 HCO3: 10,1 BE: -13,5 PaO2: 178,7 AaDO2: 512,4 FiO2: 100%
ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG OXY, THOÂNG KHÍ Oxy trong maùu trong maùu ñoäng maïch: + Oxy töï do (O2) → PaO2. + Oxy gaén Hb (O2Hb) → SaO2. ♦ PaO2: - PaO2: ⊥ : 80 - 100 mmHgPaO2 < 60 mmHg → Suy hoâ haáp. ♦ SaO2: (ñoä baõo hoøa Oxy cuûa Hb) töø keát quaû khí maùu, laø SaO2 tính toaùn (calculated) - SaO2 töø maùy Pulse-Oximeter = cO2Hb / ceHb: SaO2 chöùc naêng (function) + cO2Hb: noàng ñoä Hb gaén O2. + ceHb: noàng doä Hb hieäu quaû (ceHb = Hb + O2Hb). - SaO2 töø maùy Co-Oxymeter = cO2Hb/(ceHb + HbCO + MetHb +…): SaO2 baùch phaân (fraction) - Methemoglobinemia: SaO2 fr. < SaO2 f. < SaO2 cal.
ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG OXY, THOÂNG KHÍ ♦PaO2/FiO2: < 200: ARDS, 200-300: ALI ♦AaDO2 taêng: . Giảm thông khí . shunt trong phoåi, tim, . ¢.V/Q . Khueách taùn
Baát thöôøng thoâng khí – töôùi maùu (V/A)/shunt
Khueách taùn
ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG OXY, THOÂNG KHÍ ♦PaCO2: . giaûm (<35mmHg): taêng thoâng khí, ↑ F, Vt . taêng (> 45mmHg): giaûm thoâng khí, thông khí khoảng chết, ↓ F, Vt Tuy nhieân coøn tuøy thuoäc thay ñoåi HCO3
TIEÁP CAÄN LAÂM SAØNG THIEÁU OXY MAÙU
ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ THỞ MÁY KHI CÓ KẾT QUẢ KHÍ MÁU BẤT THƯỜNG KHÍ MÁU ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ GHI CHÚ/CAN THIỆP Toan hô hấp ↑ tần số thở hoặc Vt, ↓ khoảng chết Hút đàm nhớt nội khí quản-thông đường thở Giảm khoảng chết Thuốc dãn phế quản Kiềm hô hấp ↓ tần số thở hoặc Vt Có thể ức chế hô hấp bằng an thần / dãn cơ Toan / kiềm chuyển hoá chỉnh tần số bình thường theo tuổi Điều chỉnh toan kiềm chuyển hoá Thiếu oxy máu ↑ FiO2 hoặc ↑ PEEP hoặc ↑ I/E hoặc ↑ IP FiO2 tăng đến 60%, sau đó tăng PEEP, I/E, IP Dư oxy máu ↓ FiO2 ↓IP hoặc↓ I/E hoặc↓PEEP
TOAN CHUYỂN HÓA Hỏi bệnh sử: • Dấu hiệu cơ năng: mệt mỏi, buồn nôn, nôn. • Dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân: – Tiêu chảy. – Hỏi tiền căn những bệnh đã được chẩn đoán: + Bệnh thận: suy thận, toan hóa ống thận, + Tiểu đường – Hỏi bệnh sử của ngộ độc: thuốc (aspirine, INH,…), rượu, ethylen glycol – Hỏi điều trị trước đó: truyền dung dịch Acid amine, dẫn lưu các dịch của đường tiêu hóa (trừ dịch dạ dày).
TOAN CHUYỂN HÓA Khám: • Dấu hiệu tăng thông khí bù trừ: đây là dấu hiệu gợi ý giúp nghĩ đến toan chuyển hóa: • Thở sâu, ở giai đọan đầu. • Thở nhanh, thở kiểu Kussmaul và rối loạn tri giác ở giai đọan sau. • Dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân: • Dấu mất nước: tiêu chảy, tiểu đường • Dấu hiệu sốc: sốc nhiểm trùng, sốc giảm thể tích
Xét nghiệm Xét nghiệm cơ bản: • Khí máu động mạch • Ion đồ: Na+, K+, Ca++, Cl- → Anion gap = Na - (Cl + HCO3) • Đường huyết • Chức năng thận • 10 chỉ số nước tiểu (pH, đường, ketone) • Xquang phổi
Xét nghiệm Xét nghiệm tìm nguyên nhân dựa bệnh sử, lâm sàng: • CN gan, NH3 máu, triglyceride, acid uric, cholesterol • Ketone máu, Lactate máu • Bilan nhiễm trùng • Ion đồ: Na+, K+, Cl- → AG niệu • Osmolalité máu → OG máu • Xét nghiệm tìm thuốc (salicylate,…), độc chất (rượu, cyanide…), hormone (cortisone máu, aldosterone máu, 17-OHP máu, 17-KS, 17-OHCS niệu 24giờ) • Siêu âm bụng: đánh giá gan, thận, thượng thận,…
Chẩn đoán • Toan chuyển hóa: – pH < 7,35. – HCO3 - < 21 mEq/L – BE < - 2 – PCO2 < 40 mHg (do bù trừ), thường pCO2 giảm 11-13 mmHg cho mỗi 10 mEq/L HCO3 bị giảm, nếu pCO2 thấp hoặc cao hơn so với dự tính thì gợi ý có sự phối hợp với kiềm hoặc toan hô hấp.
Phân tích kết quả khí máu - BS Nguyễn Minh Tiến.pdf
Phân tích kết quả khí máu - BS Nguyễn Minh Tiến.pdf
Chẩn đoán nguyên nhân toan chuyển hóa – Bệnh sử và dấu hiệu lâm sàng – Anion gap: + Tăng: tiểu đường (do ketoacids), đói, giảm tưới máu mô (sốc), suy gan, đái tháo nhạt, bệnh ác tính, tăng acid lactic, suy thận (do ứ đọng phosphate, sulfates, urate,…), ngộ độc Methanol, ethylene glycol, salycilate (tích tụ anion hữu cơ ngọai sinh), rối loạn chuyển hóa: thiếu men G6P, F1,6P, multiple carboxylase. + Bình thường: tiêu chảy, mất dịch tiêu hóa qua dẫn lưu mật, tụy, dịch ruột (mất HCO3), toan hóa ống thận gần hoặc xa, bệnh thận mô kẻ (giảm bài tiết H+)
Toan chuyển hóa tăng acid lactic Có 2 loại • Type A: giảm tưới máu, thiếu oxy mô (+). Tăng SX: sốc, suy hô hấp. Giảm sử dụng/chuyển hóa: suy gan, ức chế tân tạo glucose, thiếu B1, RL phosphoryl hóa. Type B: giảm tưới máu, thiếu oxy mô (-). Type B1 bệnh hệ thống: thận, gan, TĐ, bl ác tính. Type B2: thuốc: biguanides, alcohols, iron, isoniazid, zidovudine, and salicylate, độc chất Type B3: bất thường chuyển hóa bẩm sinh.
Phân tích kết quả khí máu - BS Nguyễn Minh Tiến.pdf
Toan chuyển hóa tăng acid lactic
Điều trị – Điều chỉnh toan máu bằng bù Natri Bicarbonate: – Chỉ định bù Bicarbonate: * Toan chuyển hóa trong sốc SXH: HCO3 - < 15, PaCO2 < 25 - 35 mmHg * Ketoacidosis/tiểu đường: pH < 7.1 hoặc HCO3 - < 5 sau bù dịch và insulin * Khác: pH < 7.2 hoặc HCO3 - < 8 – Chống chỉ định: có toan hô hấp đi kèm, chỉ bù khi toan hô hấp đã được giải quyết
Điều trị Công thức bù Bicarbonate: • HCO3 - cần bù = (18 - HCO3 -) × CN × 0,4 hoặc = BE × CN × 0,4 • Chỉ bù 1/2 lượng HCO3 - được tính theo công thức trên, truyền chậm trong 6 - 8 giờ, pha loãng thành dd đẳng trương 1,4% . Nếu chuyển hóa nặng, có thể tiêm tĩnh mạch 1-2 mEq/kg, sau đó truyền duy trì phần còn lại trong 6-8 giờ. • Thử lại khí máu sau khi truyền, nếu tCO2 hoặc HCO3 ≥ 15mmol/l → không cần bù tiếp vì thận có thể bù phần còn lại nếu NN toan được giải quyết.
Điều trị • Natribicarbonate 8,4% pha loãng thành dd 4,2% TMC ở trẻ < 2 tuổi • Lưu ý: Khi truyền Bicarbonate theo dõi ion đồ: ↑ Na+, ↓ K+, ↓ Ca++ , pha loãng thành dd đẵng trương, truyền chậm (< 0,5mEq/l, bơm nhanh gây RLNT). Không chích Calcium, truyền thuốc Dopamine, Dobutamine chung với đường truyền Natri Bicarbonate. • Điều trị nguyên nhân: – Sốc: bù dịch chống sốc. – Tiêu chảy cấp: bù dịch.
Phân tích kết quả khí máu - BS Nguyễn Minh Tiến.pdf
TOÙM TAÉT CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU PHAÂN TÍCH OXY, THOÂNG KHÍ

More Related Content

Phân tích kết quả khí máu - BS Nguyễn Minh Tiến.pdf

  • 1. PHAÂN TÍCH KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU BSCK2. Nguyễn Minh Tiến Nhoùm Hoâ Haáp Hoã Trôï BV. NHI ÑOÀNG TP
  • 2. MUÏC TIEÂU BIEÁT TRÒ SOÁ BÌNH THÖÔØNG KEÅ CAÙC NGUYEÂN TAÉC BUØ TRÖØ NEÂU CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU THAØNH THAÏO PHAÂN TÍCH OXY, THOÂNG KHÍ
  • 3. NOÄI DUNG ÑAÏI CÖÔNG TRÒ SOÁ BÌNH THÖÔØNG, NGUYEÂN TAÉC BUØ TRÖØ CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU PHAÂN TÍCH OXY, THOÂNG KHÍ
  • 4. ÑAÏI CÖÔNG * Hoaït ñoäng teá baøo /MT noäi moâi oån ñònh thaêng baèng kieàm toan * PT Hendersen-Hasselbach - CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 - + + HBuf Buf- ⇒ pH = pK + lg (HCO3 -/H2CO3) = 6,1 + lg20 = 7,4 (αPCO2 = 40 × 0,031 # 1,2) * Buf-: Hb + Protein + Phosphates
  • 5. SBC: PaCO2 = 40 mmHg, T = 370C - Kieàm dö maùu: BBE = (SBC - 24). K (Blood Base Excess) - Kieàm ñeäm: BB = HCO3 - + Hb + Protein + Phosphates (Buffer Base) - Kieàm dö ngoaïi baøo: BE ecf: Hb = 3 - 5g% phaûn aùnh kieàm dö toaøn cô theå (Base Excess extracellular fluid) quan troïng hôn BBE
  • 6. BE khoâng bò aûnh höôûng bôûi RL hoâ haáp, chæ thay ñoåi trong RL chuyeån hoùa * ↑ CO2 (toan hoâ haáp): CO2 + H2O H2CO3 ↑ H+ +↑ HCO3 - + ⇒BB, BE ⊥ Buf- ↓ Buf- * ↓ CO2 (kieàm hoâ haáp):CO2 + H2O H2CO3 ↓ H+ +↓ HCO3 - + + ⇒BB,BE ⊥ HBuf ↑Buf-
  • 7. CO2 content, TCO2 = HCO3 - (24) + H2CO3 (40 × 0,031 # 1,2) - Anion gap = UA – UC = Na+ (95%) - (HCO3 -+ Cl- (85%)) # phosphate, sulfate, protein, organic acid , lactate (non-volatile, fixed acid)(U: Unmeasured A: Anion, C: Cation) - Osmolar gap (< 15 - 20 mosmol/L): Osmol ño ñöôïc - Osmol tính toaùn - Osmol tính toaùn = 2 × [Na+] + [glucose(mg%)]/18 + [BUN(mg%)]/2,8
  • 8. - Trong toan CH AG↑: * HCO3 ñieàu chænh = corrected HCO3 = HCO3 ño ñöôïc + (AG – 12) > 24: toan CH AG↑ keøm kieàm CH, 24: toan CH AG↑, < 24: toan CH AG↑ + maát HCO3 * ∆AG/∆HCO3- = (AG.BN – BT)/(HCO3.BT - BN) = (AG – 12)/(24 – HCO3 ño ñöôïc) 1-2: toan CH AG↑ , < 1: toan CH AG ↑ keøm maát HCO3, > 2: toan CH AG↑ keøm kieàm CH - Toan CH AG ⊥ → AG nieäu = Na+ + K+ - Cl-: < 0: maát HCO3 qua ñ.TH, ≥ 0: maát qua thaän - pH ↓ 0,1 → K+ ↑ 0,6, H+ vaøo noäi baøo, K+ ra ngoaïi baøo
  • 9. • Heä ñeäm: HCO3 -/H2CO3, Buf-/BufH • Phoåi: Toan chuyeån hoùa: ↓ HCO3 - ⇒ ↑ thoâng khí ⇒ ↓ PCO2 • Kieàm chuyeån hoùa: ↑ HCO3 - ⇒ ↓ thoâng khí ⇒ ↑ PCO2 • Thaän: Toan hoâ haáp: ↑ PCO2 ⇒ ↑ haáp thu HCO3 - (oáng thaän gaàn) Toan chuyeån hoùa: ↓ HCO3 - ⇒ ↑ haáp thu HCO3 - (oáng thaän gaàn), taêng thaûi H+, taïo môùi HCO3 - (oáng thaän xa) - Möùc ñoä toan: pH = 7,3 - 7,35: nheï, 7,2 - 7,29: trung bình; < 7,20: naëng
  • 10. TRÒ SOÁ BÌNH THÖÔØNG Thoâng soá Keát quaû bình thöôøng Ghi chuù pH 7,35 - 7,45 (7,38 – 7,42) PaCO2 35 - 45 mmHg (38-42mmHg) Aùp suaát phaàn cuûa CO2 trong maùu PaO2 80 - 100 mmHg Aùp suaát phaàn cuûa O2 trong maùu SaO2 94 - 100% Ñoä baõo hoøa O2 cuûa Hb trong maùu HCO3 22 - 26 mEq/l Noàng ñoä HCO3 trong huyeát töông SBC 22 - 26 mEq/l Noàng ñoä HCO3 trong ñieàu kieän chuaån tCO2 24 - 28 mEq/l Noàng ñoä toaøn phaàn cuûa CO2 ctO2 15,8 – 22,2 V% (ml/dl) Toång löôïng oxy chuyeân chôû trong maùu ABE (BBE) -2 - +2 mEq/l Kieàm dö trong maùu SBE (BEecf) -2 - +2 mEq/l Kieàm dö trong dòch ngoaïi baøo AaDO2 (*) < 10 – 60 mmHg Khuynh aùp O2 pheá nang vaø maùu ÑM
  • 11. LÖU YÙ * pH, PaCO2, PaO2 ño baèng maùy, * Caùc thoâng soá coøn laïi coù ñöôïc qua tính toaùn döïa pH, PCO2, PO2, FiO2, T0, Hb. * Do ñoù, phaûi ghi caùc thoâng soá FiO2, T0, Hb * Neáu khoâng ghi, maùy ngaàm hieåu FiO2 = 21%, T0 = 370C, Hb = 15 g% (*) AaDO2 = PAO2 – PaO2 = FiO2 (Pb – 47) - PACO2 – PaO2 = FiO2 (Pb – 47) - PaCO2 /R – PaO2. R: thöông soá hoâ haáp
  • 12. PHÖÔNG TRÌNH & NGUYEÂN TAÉC BUØ TRÖØ Roái loaïn kieàm toan Thay ñoåi chính (nguyeân phaùt) Thay ñoåi phuï thuoäc Toan hoâ haáp caáp ( < 12 - 24 h) PaCO2 ↑ 10 mmHg pH ↓ 0.08, HCO3 - ↑ 1 Toan hoâ haáp maïn (3 - 5 ngaøy) PaCO2 ↑ 10 mmHg pH ↓ 0.03, HCO3 - ↑ 4 Kieàm hoâ haáp caáp ( < 12 h) PaCO2 ↓ 10 mmHg pH ↑ 0.08, HCO3 - ↓ 2 (1 - 3) Kieàm hoâ haáp maïn (1 - 2 ngaøy) PaCO2 ↓ 10 mmHg pH ↑ 0.03, HCO3 - ↓ 4 (3 - 5) Toan chuyeån hoùa HCO3 - ↓ 1 mmol/L . PaCO2 ↓ 1 - 1,5 (1,3) . PaCO2 = 1,5 × HCO3 - ño ñöôïc + (8 ± 2) (CT. Winter) Kieàm chuyeån hoùa HCO3 - ↑ 1 mmol/L PaCO2 ↑ 0,25 - 1 (0,7) Anion gap Na+ - (HCO3 - + Cl- ) ⊥ 12 mmol/l HCO3 - ñieàu chænh HCO3 - ño ñöôïc + (anion gap - 12) 24 ± 2
  • 13. CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG ACID - BASE: Döïa vaøo: + 3 thoâng soá chính: pH, PCO2, HCO3- + Caùc thoâng soá phuï: SBC, SBE, ABE, tCO2. ∗ Böôùc 1: ñoïc pH → Toan hay kieàm, chyù yù pH bình thöôøng khoâng coù nghóa laø khoâng coù roái loaïn toan kieàm. ∗ Böôùc 2: xaùc ñònh chuyeån hoùa hay hoâ haáp laø chính toan hay kieàm laø chính ∗ Böôùc 3: neáu coù roái loaïn veà hoâ haáp (toan hay kieàm) → xaùc ñònh caáp hay maïn ∗ Böôùc 4: neáu coù toan chuyeån hoùa → tính anion gap ∗ Böôùc 5: neáu coù roái loaïn veà chuyeån hoùa → tính PaCO2 → heä hoâ haáp buø tröø ñuû ? ∗ Böôùc 6: toan chuyeån hoùa ↑ anion gap keøm roái loaïn chuyeån hoùa khaùc ?
  • 14. CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC NHANH KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG ACID - BASE: Döïa vaøo: + 3 thoâng soá chính: pH, PCO2, HCO3- + Caùc thoâng soá phuï: SBC, SBE, ABE, tCO2. ∗ Böôùc 1: ñoïc pH → Toan hay kieàm, chyù yù pH bình thöôøng khoâng coù nghóa laø khoâng coù roái loaïn toan kieàm. ∗ Böôùc 2: đọc PaCO2: thay đổi ngược chiều pH → RL hô hấp thay đổi cùng chiều pH → RL chuyển hóa ∗ Böôùc 3: đọc BE nếu < -5: toan chuyển hóa > +5: kiềm chuyển hóa
  • 15. Các ví dụ pH: 7.46 PaCO2: 28.8 HCO3: 10 BE: -2,4 PaO2: 161,1 AaDO2: 228,9, FiO2: 60%
  • 16. Các ví dụ pH: 7.27 PaCO2: 46 HCO3: 20,7 BE: -6 PaO2: 103,6 AaDO2: 423,3 FiO2: 80%
  • 17. Các ví dụ pH: 7.39 PaCO2: 23,4 HCO3: 13,6 BE: -10,6 PaO2: 121,6 AaDO2: 102,9 FiO2: 40%
  • 18. Các ví dụ pH: 7.44 PaCO2: 16,7 HCO3: 11 BE: -12,9 PaO2: 184.3 AaDO2: 222,9 FiO2: 60%
  • 19. Các ví dụ pH: 7.49 PaCO2: 13,1 HCO3: 10,1 BE: -13,5 PaO2: 178,7 AaDO2: 512,4 FiO2: 100%
  • 20. ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG OXY, THOÂNG KHÍ Oxy trong maùu trong maùu ñoäng maïch: + Oxy töï do (O2) → PaO2. + Oxy gaén Hb (O2Hb) → SaO2. ♦ PaO2: - PaO2: ⊥ : 80 - 100 mmHgPaO2 < 60 mmHg → Suy hoâ haáp. ♦ SaO2: (ñoä baõo hoøa Oxy cuûa Hb) töø keát quaû khí maùu, laø SaO2 tính toaùn (calculated) - SaO2 töø maùy Pulse-Oximeter = cO2Hb / ceHb: SaO2 chöùc naêng (function) + cO2Hb: noàng ñoä Hb gaén O2. + ceHb: noàng doä Hb hieäu quaû (ceHb = Hb + O2Hb). - SaO2 töø maùy Co-Oxymeter = cO2Hb/(ceHb + HbCO + MetHb +…): SaO2 baùch phaân (fraction) - Methemoglobinemia: SaO2 fr. < SaO2 f. < SaO2 cal.
  • 21. ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG OXY, THOÂNG KHÍ ♦PaO2/FiO2: < 200: ARDS, 200-300: ALI ♦AaDO2 taêng: . Giảm thông khí . shunt trong phoåi, tim, . ¢.V/Q . Khueách taùn
  • 22. Baát thöôøng thoâng khí – töôùi maùu (V/A)/shunt
  • 24. ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG OXY, THOÂNG KHÍ ♦PaCO2: . giaûm (<35mmHg): taêng thoâng khí, ↑ F, Vt . taêng (> 45mmHg): giaûm thoâng khí, thông khí khoảng chết, ↓ F, Vt Tuy nhieân coøn tuøy thuoäc thay ñoåi HCO3
  • 25. TIEÁP CAÄN LAÂM SAØNG THIEÁU OXY MAÙU
  • 26. ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ THỞ MÁY KHI CÓ KẾT QUẢ KHÍ MÁU BẤT THƯỜNG KHÍ MÁU ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ GHI CHÚ/CAN THIỆP Toan hô hấp ↑ tần số thở hoặc Vt, ↓ khoảng chết Hút đàm nhớt nội khí quản-thông đường thở Giảm khoảng chết Thuốc dãn phế quản Kiềm hô hấp ↓ tần số thở hoặc Vt Có thể ức chế hô hấp bằng an thần / dãn cơ Toan / kiềm chuyển hoá chỉnh tần số bình thường theo tuổi Điều chỉnh toan kiềm chuyển hoá Thiếu oxy máu ↑ FiO2 hoặc ↑ PEEP hoặc ↑ I/E hoặc ↑ IP FiO2 tăng đến 60%, sau đó tăng PEEP, I/E, IP Dư oxy máu ↓ FiO2 ↓IP hoặc↓ I/E hoặc↓PEEP
  • 27. TOAN CHUYỂN HÓA Hỏi bệnh sử: • Dấu hiệu cơ năng: mệt mỏi, buồn nôn, nôn. • Dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân: – Tiêu chảy. – Hỏi tiền căn những bệnh đã được chẩn đoán: + Bệnh thận: suy thận, toan hóa ống thận, + Tiểu đường – Hỏi bệnh sử của ngộ độc: thuốc (aspirine, INH,…), rượu, ethylen glycol – Hỏi điều trị trước đó: truyền dung dịch Acid amine, dẫn lưu các dịch của đường tiêu hóa (trừ dịch dạ dày).
  • 28. TOAN CHUYỂN HÓA Khám: • Dấu hiệu tăng thông khí bù trừ: đây là dấu hiệu gợi ý giúp nghĩ đến toan chuyển hóa: • Thở sâu, ở giai đọan đầu. • Thở nhanh, thở kiểu Kussmaul và rối loạn tri giác ở giai đọan sau. • Dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân: • Dấu mất nước: tiêu chảy, tiểu đường • Dấu hiệu sốc: sốc nhiểm trùng, sốc giảm thể tích
  • 29. Xét nghiệm Xét nghiệm cơ bản: • Khí máu động mạch • Ion đồ: Na+, K+, Ca++, Cl- → Anion gap = Na - (Cl + HCO3) • Đường huyết • Chức năng thận • 10 chỉ số nước tiểu (pH, đường, ketone) • Xquang phổi
  • 30. Xét nghiệm Xét nghiệm tìm nguyên nhân dựa bệnh sử, lâm sàng: • CN gan, NH3 máu, triglyceride, acid uric, cholesterol • Ketone máu, Lactate máu • Bilan nhiễm trùng • Ion đồ: Na+, K+, Cl- → AG niệu • Osmolalité máu → OG máu • Xét nghiệm tìm thuốc (salicylate,…), độc chất (rượu, cyanide…), hormone (cortisone máu, aldosterone máu, 17-OHP máu, 17-KS, 17-OHCS niệu 24giờ) • Siêu âm bụng: đánh giá gan, thận, thượng thận,…
  • 31. Chẩn đoán • Toan chuyển hóa: – pH < 7,35. – HCO3 - < 21 mEq/L – BE < - 2 – PCO2 < 40 mHg (do bù trừ), thường pCO2 giảm 11-13 mmHg cho mỗi 10 mEq/L HCO3 bị giảm, nếu pCO2 thấp hoặc cao hơn so với dự tính thì gợi ý có sự phối hợp với kiềm hoặc toan hô hấp.
  • 34. Chẩn đoán nguyên nhân toan chuyển hóa – Bệnh sử và dấu hiệu lâm sàng – Anion gap: + Tăng: tiểu đường (do ketoacids), đói, giảm tưới máu mô (sốc), suy gan, đái tháo nhạt, bệnh ác tính, tăng acid lactic, suy thận (do ứ đọng phosphate, sulfates, urate,…), ngộ độc Methanol, ethylene glycol, salycilate (tích tụ anion hữu cơ ngọai sinh), rối loạn chuyển hóa: thiếu men G6P, F1,6P, multiple carboxylase. + Bình thường: tiêu chảy, mất dịch tiêu hóa qua dẫn lưu mật, tụy, dịch ruột (mất HCO3), toan hóa ống thận gần hoặc xa, bệnh thận mô kẻ (giảm bài tiết H+)
  • 35. Toan chuyển hóa tăng acid lactic Có 2 loại • Type A: giảm tưới máu, thiếu oxy mô (+). Tăng SX: sốc, suy hô hấp. Giảm sử dụng/chuyển hóa: suy gan, ức chế tân tạo glucose, thiếu B1, RL phosphoryl hóa. Type B: giảm tưới máu, thiếu oxy mô (-). Type B1 bệnh hệ thống: thận, gan, TĐ, bl ác tính. Type B2: thuốc: biguanides, alcohols, iron, isoniazid, zidovudine, and salicylate, độc chất Type B3: bất thường chuyển hóa bẩm sinh.
  • 37. Toan chuyển hóa tăng acid lactic
  • 38. Điều trị – Điều chỉnh toan máu bằng bù Natri Bicarbonate: – Chỉ định bù Bicarbonate: * Toan chuyển hóa trong sốc SXH: HCO3 - < 15, PaCO2 < 25 - 35 mmHg * Ketoacidosis/tiểu đường: pH < 7.1 hoặc HCO3 - < 5 sau bù dịch và insulin * Khác: pH < 7.2 hoặc HCO3 - < 8 – Chống chỉ định: có toan hô hấp đi kèm, chỉ bù khi toan hô hấp đã được giải quyết
  • 39. Điều trị Công thức bù Bicarbonate: • HCO3 - cần bù = (18 - HCO3 -) × CN × 0,4 hoặc = BE × CN × 0,4 • Chỉ bù 1/2 lượng HCO3 - được tính theo công thức trên, truyền chậm trong 6 - 8 giờ, pha loãng thành dd đẳng trương 1,4% . Nếu chuyển hóa nặng, có thể tiêm tĩnh mạch 1-2 mEq/kg, sau đó truyền duy trì phần còn lại trong 6-8 giờ. • Thử lại khí máu sau khi truyền, nếu tCO2 hoặc HCO3 ≥ 15mmol/l → không cần bù tiếp vì thận có thể bù phần còn lại nếu NN toan được giải quyết.
  • 40. Điều trị • Natribicarbonate 8,4% pha loãng thành dd 4,2% TMC ở trẻ < 2 tuổi • Lưu ý: Khi truyền Bicarbonate theo dõi ion đồ: ↑ Na+, ↓ K+, ↓ Ca++ , pha loãng thành dd đẵng trương, truyền chậm (< 0,5mEq/l, bơm nhanh gây RLNT). Không chích Calcium, truyền thuốc Dopamine, Dobutamine chung với đường truyền Natri Bicarbonate. • Điều trị nguyên nhân: – Sốc: bù dịch chống sốc. – Tiêu chảy cấp: bù dịch.
  • 42. TOÙM TAÉT CAÙC BÖÔÙC ÑOÏC KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU PHAÂN TÍCH OXY, THOÂNG KHÍ