8 - System Health Care Zero Errors : Nuove Soluzioni Aziendali
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II属 Congresso Nazionale SIHRMA del 3 Dic 2014 in collaborazione con AICQ Emilia Romagna
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- 2. Health care zero errors: Bologna, 10 Dicembre 2014 Ing. Stefano La Rovere, PhD Oliviero Casale Mediabroker S.r.l Nuove Soluzioni Aziendali
- 3. Lineamenti essenziali di un progetto d'innovazione nella gestione del rischio in organizzazioni sanitarie Sviluppo di strumenti per lapplicazione sistematica di metodologie per la individuazione dei pericoli ed il monitoraggio dei rischi 3 Health care zero errors: Idea progettuale Idea progettuale Condivisione delle 束conoscenza損 Rappresentazione del modello di organizzazione sanitaria Strumenti informatici di supporto
- 4. Implementazione di un Sistema di gestione del rischio Disponibilit di strumenti informatici Condivisione delle 束conoscenze損 Condivisione dei concetti essenziali Condivisione dellapproccio metodologico Implementazione di un Sistema di gestione del rischio 4 Health care zero errors: Idea progettuale
- 6. Identificazione e mappatura dei pericoli Basate su conoscenze condivise sui 束pericoli損 e sulle relative condizioni di contesto Riferite ad una opportuna rappresentazione dellorganizzazione sanitaria Misurazione e controllo dei rischi Mediante Indicatori e indici, inclusi 束stimatori損 delle dimensioni del rischio Per la identificazione / definizione delle 束linee di difesa損 (mitigazione del rischio) Approccio metodologico 6
- 7. Idea Base: un evento 束non voluto損 costituisce la manifestazione di un pericolo nella realizzazione di specifiche attivit cliniche, allinterno di uno specifico ambiente, mediante limpiego di specifiche tecnologie, per il contestuale fallimento delle difese predisposte, con conseguente danno su paziente e/o operatore e/o azienda Necessit di un modello concettuale di tipo ontologico, in cui raccogliere le conoscenze disponibili in tema di Pericoli e relative condizioni di contesto. Ontologia dei pericoli Progettazione: definizione degli elementi in termini di 束Classi損 e 束Relazioni損 Sviluppo: introduzione / miglioramento (continuo) della conoscenza Utilizzo: interrogazione per acquisizione delle informazioni contenute Condivisione delle conoscenze 7
- 8. Classi essenziali dellOntologia dei pericoli Una Attivit 束avviene損 in un Ambiente ed 束impiega損 una Tecnologia Un Pericolo 束竪 insito損 in una Attivit, o in un Ambiente, o nelluso di una Tecnologia Ad un Pericolo 竪 associato un rischio le cui dimensioni 束dipendono損 dai Fattori di influenza Tale rischio 束竪 mitigato損 dalle Difese predisposte Relazioni base Pericoli rilevanti per una data Attivit, per via dellAmbiente in cui avviene e/o delle Tecnologie impiegate Pericoli rilevanti per una dato Ambiente, per via delle Attivit che avvengono e/o delle Tecnologie impiegate Pericoli rilevanti per una data Tecnologia, per via delle Attivit in cui 竪 impiegata e degli ambienti in cui avvengono Fattori di influenza e/o Difese rilevanti per una data Attivit e/o Ambiente e/o Tecnologia Relazioni secondarie Ciascuna Classe 竪 definita da una propria tassonomia, mediante una struttura gerarchica e modulare 8 Condivisione delle conoscenze
- 9. Ambiente - luogo fisico, e.g. consistente con i requisiti di Autorizzazione di strutture sanitarie Attivit cliniche - e.g. articolate per processi/percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali Tecnologie impiegate - e.g. consistenti con la Classificazione Nazionale dei Dispositivi medici, integranti tassonomie specifiche (e.g. ICT) contesto in cui un evento 束non voluto損 pu嘆 accadere 9 Condivisione delle conoscenze
- 10. situazione, comportamento o complesso di regole che pu嘆 determinare un danno 10 Condivisione delle conoscenze
- 11. che possono modificare le dimensioni del rischio 11 Condivisione delle conoscenze
- 12. Barriere rispetto alle deviazioni dalle normale pratica (e.g. di tipo procedurale, amministrativo, fisico, ) Punti di controllo per rilevare tali deviazioni (e.g. controlli visivi, controlli di congruenza tra documenti, checklist di controllo, schede di rilevazione, ) Difesa in profondit Indipendenza tra le 束risorse損 che garantiscono efficacia e affidabilit delle 束linee di difesa損: 則 (1属) Misure per la prevenzione dellevento (inclusi 束Punti critici di controllo損) 則 (2属) Misure per la rilevazione dellevento ed il rispristino delle condizioni 束normali損 則 (3属) Misure per la gestione dellevento e la riduzione del danno 12 Condivisione delle conoscenze
- 13. Processo Percorso Procedura Attivit Esempio (IDEF0) Il modello dellorganizzazione sanitaria 竪 definito mediante una rappresentazione 則 funzionale, i.e. per processi / percorsi / procedure / attivit 則 strutturale, i.e. per ambienti 13 Rappresentazione del modello
- 14. Rappresentazione del modello Gli elementi costituitivi del modello sono le Classi dellOntologia che definiscono il contesto in cui un evento 束non voluto損 pu嘆 accadere, i.e. Attivit, Ambiente, Tecnologia Il modello di uno Processo / Percorso 竪 il contesto per la identificazione dei pericoli Le conoscenze (parziali) dellutilizzatore sono: 則 completate dalle conoscenze contenute nella Ontologia, e.g. le Tecnologie impiegate sono note una volta definite le Attivit di interesse 則 essenziali per introdurre nel modello gli aspetti specifici dellorganizzazione, e.g. eliminazione di Attivit non realizzate, Tecnologie non impiegate, Ambienti non disponibili Le informazioni contenute nella Ontologia sono: 則 utilizzate per una preliminare identificazione dei pericoli 則 completate mediante analisi di approfondimento (proattive e retroattive), e.g. analisi delle modalit di errore in una specifica procedura. 14
- 15. per laggiornamento continuo della Ontologia dei pericoli, e.g. definizione ulteriori processi / percorsi, definizione in dettaglio di specifiche attivit, definizione in dettaglio degli ambienti, aggiornamento di tassonomie specifiche (es. ICT), identificazione / ulteriore declinazione dei pericoli per la rappresentazione del modello (di Processi / Percorsi), 束assistita損 dalle informazioni desunte dalla Ontologia per lidentificazione preliminare dei pericoli e loro associazione agli elementi del modello, sulla base delle informazioni desunte dalla Ontologia per lo sviluppo di analisi di approfondimento, e.g. mediante schede tipo FME(C)A / HAZOP / HACCP, pre-compilate sulla base delle informazioni desunte dalla Ontologia e della rappresentazione del modello a supporto della Identificazione e mappatura dei pericoli 15 Strumenti informatici
- 16. per lapplicazione del Giudizio degli esperti, e.g. nella valutazione dei Fattori di influenza rispetto ad uno specifico pericolo per lindividuazione / definizione delle linee di difesa (barriere e punti di controllo) per la mitigazione del rischio per la definizione di misure quantitative - indicatori ed indici di sintesi, inclusi 束stimatori損 delle dimensioni del rischio - e loro associazione agli elementi del modello (e.g. ai punti di controllo) per l'acquisizione di dati da sistemi informativi esterni, utili alla valorizzazione di tali misure (e.g. infortuni operatore, eventi sentinella, contenziosi e reclami, Incident Reporting, guasti dei dispositivi medici, sistema informativo dei servizi trasfusionali, ) per la gestione delle incertezze associate alle stime per la progettazione di cruscotti dedicati al monitoraggio dei rischi a supporto della Misurazione e controllo dei rischi 16 Strumenti informatici
- 17. linee guida per lapplicazione standardizzata della metodologia linee guida per limplementazione del Sistema di gestione dei rischi linee guida per lintegrazione con i sistemi aziendali di Gestione della Qualit e della Sicurezza sul lavoro linee guida, procedure, checklist, reportistica per la autovalutazione e valutazione esterna / certificazione del Sistema di gestione dei rischi percorsi formativi per il miglioramento delle professionalit e competenze richieste (e.g. Health Care Risk Manager, Esperto / Auditor Sistema Rischio clinico) 17 Sistema di gestione dei rischi
- 18. disponibilit di strumenti per la condivisione delle conoscenze inerenti i pericoli e le relative condizioni di contesto (Ontologia) disponibilit di strumenti per la rappresentazione del modello (di Processi / Percorsi) e per lidentificazione dei pericoli 束assistite損 dalle conoscenze disponibilit di strumenti per la definizione di misure quantitative finalizzate al monitoraggio dei rischi, e per la loro organizzazione in 束cruscotti disponibilit di strumenti per acquisire dati da sistemi informativi esterni (a livello aziendale, regionale, nazionale) ed aggiornare in modo automatico le misure disponibilit di strumenti per la autovalutazione e la valutazione esterna / certificazione del Sistema di gestione dei rischi 18 Lineamenti essenziali
- 19. Ing. Stefano La Rovere, PhD (NIER Ingegneria S.p.A.) - s.larovere@niering.it Oliviero Casale Mediabroker S.r.l - Health care zero errors: Nuove Soluzioni Aziendali