Profilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicali
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profilassi antibiotica, infezioni urinarie, disfunzioni vescicali
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Profilassi antimicrobica delle ivu complicate da disfunzioni vescicali
- 1. Profilassi antimicrobica delle IVU complicate da disfunzioni vescicali Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
- 2. Quando 竪 indicato fare una profilassi? Infezioni urinarie ricorrenti da prendere in considerazione la profilassi antimicrobica: Due o pi湛 IVU in sei mesi Tre o pi湛 IVU in un anno Da valutare se potrebbe essere soddisfacente anche la semplice terapia antibiotica autosomministrata precocemente (dipende dalla frequenza ed intensit delle infezioni urinarie)
- 3. Infezioni urinarie ricorrenti Pu嘆 essere dovuta reinfezione o persistenza batterica La mancata eradicazione o persistenza batterica pu嘆 essere documentata dalla presenza dello stesso uropatogeno due settimane dopo il completamento della terapia antimicrobica La reinfezione pu嘆 essere dovuta allo stesso uropatogeno o ad un ceppo diverso Le infezioni urinarie ricorrenti sono studiate bene nelle donne ma ci sono pochi studi nelle disfuzioni vescicali
- 4. Le disfunzioni vescicali Le disfunzioni vescicali sono anomalie nel riempimento o nello svuotamento della vescica. Le cause possono essere molteplici ma le pi湛 comuni sono la vescica neurologica da sclerosi multipla o da paraplegia. Lincompleto svuotamento vescicale viene trattato di solito con lautocateterismo (5-6 volte al d狸) o in secondo luogo con catetere vescicale a dimora (maggiori rischi infettivi)
- 5. Autocateterismo e catetere vescicale Lautocateterismo intermittente (CIC: Clean Intermittent Catheterization) determina una minore frequenza di IVU rispetto al catetere urinario a dimora Non sono chiari tutti i fattori che possono determinare IVU ricorrenti anche in alcuni soggetti che eseguono autocateterismo intermittente 6 volte al d狸; tuttavia un motivo comune 竪 il lavoro con impossibilit a svuotare la vescica ogni 4 ore.
- 6. Identificazione dei patogeni Nelle infezioni urinarie ricorrenti 竪 necessario fare lurocoltura per identificare il patogeno o i patogeni Cos狸 la profilassi antimicrobica potr essere mirata ed efficace Va chiarito possibilmente se il patogeno che colonizza la vescica 竪 lo stesso che determina poi linfezione urinaria sintomatica La profilassi va preferita alla terapia antibiotica autosomministrata precoce se le infezioni urinarie sono ravvicinate in modo da consentire la riepitelizzazione vescicale e la negativizzazione della microematuria
- 7. Uropatogeno o colonizzazione? Lurocoltura positiva lo 竪 sia nella IVU sintomatica che nella colonizzazione vescicale La colonizzazione 竪 la regola nel catetere vescicale a dimora mentre 竪 meno frequente nella cateterizzazione intermittente La colonizzazione 竪 un fattore di rischio per sviluppare una successiva IVU sintomatica Comunque la terapia e la profilassi sono rivolte solo alle IVU sintomatiche
- 8. Gli uropatogeni Escherichia coli, ceppi con resistenza a cotrimoxazolo e/o a ciprofloxacina, ceppi ESBL Klebsiella pneumoniae, ceppi resistenti a ciprofloxacina e/o a cotrimoxazolo, ceppi ESBL e KPC Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa, ceppi resistenti a ciprofloxacina, ceppi MDR e ceppi XDR Citrobacter freundii ed Enterococcus faecalis o faecium
- 9. Non tutti gli isolati batterici sono equivalenti cio竪 patogeni Alcuni batteri possono colonizzare la vescica senza dare IVU cio竪 non si comportano da patogeni: non vanno trattati n辿 profilassati in quanto impediscono lemergenza di batteri francamente patogeni ed associati ad IVU Escherichia coli HU2117 che 竪 un ceppo ingegnerizzato non patogeno per mancanza di fimbrie che permettono laderenza con epitelio vescicale Ne esistono ceppi simili in natura??
- 10. Sensibilit antibiotica Se luropatogeno non 竪 MDR 竪 possibile impostare una profilassi antimicrobica Se invece si tratta di un uropatogeno MDR talora 竪 possibile fare una terapia antibiotica mirata che si pu嘆 tentare di prolungare per 2 settimane con intento eradicante invece che i classici 5 giorni di terapia Comunque di solito non c竪 un antibiotico che va bene per tutti gli uropatogeni possibili
- 11. Rischi della profilassi antibiotica Una profilassi di lunga durata 竪 associata allo sviluppo di ceppi batterici MDR che determina limpossibilit di ulteriore profilassi E pi湛 accettabile un periodo di 6-12 mesi di profilassi antibiotica seguito da terapia antibiotica autosomministrata in caso di recidiva di UTI (rischio di recidiva 50%)
- 12. Profilassi antibiotica: schemi disponibili Cotrimoxazolo 160/800 mg 村 o 遜 di compressa al d狸 Nitrofurantoina 50 o 100 mg al d狸 Fosfomicina 3 g ogni 7-10 giorni Ciprofloxacina 125 o 250 mg al d狸 Norfloxacina 200 mg al d狸 Cefaclor 250 mg al d狸
- 13. In realt le scelte sono pi湛 limitate Dopo ripetuti trattamenti per IVU ricorrenti, luropatogeno ha un certo grado di resistenza antibiotica e spesso le scelte si riducono a: Nitrofuntoina 50 o 100 mg al d狸 Fosfomicina 3 g ogni 7-10 giorni E nessuno di queste due opzioni 竪 utilizzabile facilmente con creatinina >200 umol/L
- 14. Possibilit di fare WOCA WOCA: Weekly Oral Cyclic Antibiotic che consiste nellassumere un differente antibiotico alla settimana Lo schema originale prevedeva: Amoxicillina 1000 mg 1 compressa per 3 volte alla settimana Bactrim 160/800 mg 1 compressa per due volte alla settimana Nitrofurantoina 100 mg per 3 volte alla settimana Fosfomicina 3 g per due volte alla settimana Cefixima 400 mg 1 compressa alla settimana In base allantibiogramma si scelgono due di questi antibiotici che vengono alternati ogni settimana
- 15. WOCA Studio originale del 2006 di 35 pazienti paraplegici o tetraplegici seguiti per 2 anni: IVU sintomatiche 9,4 per paziente/anno prima di WOCA, ma solo 1,8 con WOCA senza eventi avversi e senza che fossero isolati uropatogeni MDR Lo stesso gruppo di Louis Bernard ha pubblicato nel 2016 un secondo studio di 50 pazienti passando da 9,45 a 1,57 IVU sintomatiche per paziente/anno con un solo evento avverso e solo 4 MDR Louis Bernard ha completato un terzo studio di 45 pazienti per altri 2 anni ma non ancora pubblicato (2017:clinicaltrials.gov)
- 16. Gentamicina intravescicale Gentamicina intravescicale 80 mg in 20 ml di fisiologica a d狸 alterni (per almeno 2-3 ore) Amikacina intravescicale 500 mg in 20 ml di fisiologica a d狸 alterni (per almeno 2-3 ore) Luso quoditiano di un aminoglicoside intravescicale per 2 settimane pu嘆 essere una delle poche terapia disposnibili in caso di una IVU sintomatica da MDR (circa 100 casi pubblicati in piccole serie)
- 17. Linee guida e Gentamicina Le linee guida raccomandano di non usare antibiotici intravescicali Tuttavia questa raccomandazione si basa su studi in pazienti portatori di catetere vescicale a dimora in cui lirrigazione vescicale va a finire subito nella sacca Mentre nellautocateterismo intermittente la gentamicina resta per ore nella vescica dove pu嘆 svolgere la sua azione antimicrobica
- 18. Conclusioni Se le IVU ricorrenti sono frequenti la semplice terapia precoce pu嘆 essere insoddisfacente La profilassi antibiotica deve basarsi sui risultati delle urocolture C竪 una scelta limitata di antibiotici orali su cui puntare Proposte da considerare nei casi pi湛 difficili: WOCA alternando ogni settimana due antibiotici Gentamicina intravescicale
- 19. Bibliografia % McKibben MJ et al: UTI and neurogenic bladder. Urol Clin North Am 2015; 42: 527-536 Jahromi MS et al: UTIs in patients with neurogenic bladder. Curr Urol Rep 2014; 15: 433 Krebs J et al: Risk factors for symptomatic UTIs in individuals with chronic neurogenic lower urinary tract dysfunction. Spinal Cord 2016; 54: 682-686 Edokpolo LU et al: Intermittent catheterization and recurrent UTIs in spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2012; 18: 187-192 Hooton TM et al: Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated UTI in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. CID 2010; 50: 625-661 Qureshi ZA et al: Epidemiology and Clinical outcomes of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bacteriuria. Antimicr Agent and Chemoth 2014; 58: 3100-3104 Takaba K et al: Emergence of ESBL producing Escherichia coli in catheter-associated UTI in neurogenic bladder patients. Am J Infect Control 2014; 42: 29-31 Sangeeta S et al: Fosfomycin: resurgence of an old companion. J infect Chemother 2016; 22: 273- 280 Costantini E et al: Prulifloxacin vs fosfomycin for prophylaxis in female patients with recurrent UTIs: a non-inferiority trial. Int Urolgynecol J 2014; 25: 1173-1178 Iarikov D et al: Adverse events associated with fosfomycin use: review of the literature and analyses of the FDA adverse event reporting system database. Infect Dis Ther 2015; 4: 433-58
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