Тема3блок7
- 1. ВЫВИХИ СТОПЫ Задний вывих — самый частый из вывихов стопы. Тем не менее, по сравнению с вывихами других локализаций он встречается весьма редко. Большинство случаев этого вывиха сопровождается переломом одной или обеих лодыжек, и заднего края большеберцовой кости. Механизм возникновения заднего вывиха заключается в форсированном и запредельном подошвенном сгибании стопы. При осмотре отмечается видимое укорочение стопы в положении подошвенного сгибания. Вправление вывиха заключается в еще большем подошвенном сгибании стопы, которую затем переводят в положение кпереди. Всегда следует проверить целостность сосудов. До и после репозиции необходимо сделать рентгенограммы. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету до средней трети бедра. Нестабильный вывих, которому сопутствует значительное повреждение капсулы сустава, требует хирургического лечения. Передний вывих (рис 44.) встречается реже заднего и почти всегда сопровождается переломом переднего края большеберцовой кости. Механизм этого вывиха обычно заключается в действии силы, вызывающей смещение большеберцовой кости кзади при фиксированной стопе или насильственное разгибание стопы, например при падении на пятку со стопой в положении запредельного разгибания. У больного отмечается положение разгибания стопы и еѐ видимое удлинение. Всегда обнаруживается разрыв связок и суставной капсулы. Как правило, этот вывих также связан с переломами лодыжек и переднего края большеберцовой кости. Вправление заключается в осторожном разгибании стопы для овобождения таранной кости, затем продольной тракции и перемещении стопы кзади в правильное положение. Латеральный вывих, вероятно, самый частый тип вывиха, с которым обращаются в отделение неотложной помощи. Ему почти всегда сопутствует перелом латеральной лодыжки или нижней трети диафиза малоберцовой кости. Механизм этого повреждения заключается в форсированной пронации стопы с одновременной еѐ внутренней или наружной ротацией. Клинически отмечаются деформация голеностопного сустава и смещение стопы кнаружи. Кожа на медиальной поверхности голеностопного сустава сильно натянута. Эти вывихи редко бывают открытыми и сочетаются либо с переломом медиальной лодыжки, либо гораздо реже с разрывом дельтовидной связки. Перед началом любого вида лечения всегда следует проверить целостность сосудов и провести соответствующее рентгенологическое исследование. Репозиция этого вывиха и заключается в тракции стопы по оси конечности, причем одной рукой врач тянет за пятку, другой — за тыльную часть стопы (рис. 45 А), в то время как ассистент оказывает противовытяжение за голень при согнутом под углом 90 коленном суставе. Затем выполняют выведение стопы вовнутрь в нормальное положение рис. 45 Б),. Обычно таранная кость входит на своѐ место с некоторым затруднением. Вправление всех вывихов в голеностопном суставе осуществляют общей анестезией. После репозиции следует наложить заднюю гипсовую лонгету. Наличие переломовывиха Рис.44 Рис.45 А, Б
- 2. в большинстве случаев определяет показания к оперативному лечению методами внеочагового остеосинтеза или внутренней фиксации. ВЫВИХИ ТАРАННОЙ КОСТИ Вывихи таранной кости можно классифицировать по двум типам: полный вывих таранной кости и перитаранный (подтаранный) вывих (рис.46). При полном вывихе таранной кости последняя полностью вывихнута из вилки голеностопного сустава и ротирована так, что нижняя суставная поверхность обращена назад, а головка таранной кости — медиально. Термин перитаранный вывих, означает вывих таранной кости из окружающих ее суставов (таранно- ладьевидный и таранно-пяточный или подтаранный суставы). Перитаранные вывихи можно разделить на медиальные и латеральные в зависимости от положения стопы по отношению к дистальному отделу большеберцовой кости. При более распространенном медиальном типе головка таранной кости пальпируется снаружи. Латеральный перитаранный вывих встречается реже; при нем головка таранной кости направлена медиально и обычно доступна пальпации. Механизм повреждения. Перитаранные вывихи обычно возникают при повреждении, сопровождающемся внутренней ротацией и подошвенным сгибанием стопы. Поскольку кости стопы смещаются в медиальном направлении, происходит разрыв таранно-пяточной и таранно-ладьевидной связок. Эти повреждения могут возникать у игроков в баскетбол, которые приземляются на стопу в состоянии еѐ приведения и подошвенного сгибания. Запредельное подошвенное сгибание и инверсия стопы приводят к разрыву передней, внутренней и наружной связок с отделением таранной кости. Таранная кость остается в переднебоковом положении, в то время как остальные кости стопы смещается в медиальную сторону. Обследование. В анамнезе больного присутствует тяжелая травма с появлением выраженной боли, припухлости и болезненности при пальпации. При медиальном вывихе стопа смещена вовнутрь, а таранная кость пальпируется снаружи. Кровоснабжение кожи часто нарушено из-за давления таранной кости. Рентгенография. Для выявления вывиха таранной кости достаточно рентгенограмм в обычных проекциях, включая прямую, боковую и косую. Для документирования и исключения имеющихся скрытых переломов после репозиции необходимы контрольные снимки. Сопутствующие повреждения. Полный таранный и перитаранный вывихи могут сочетаться со следующими повреждениями: 1) перелом костей предплюсны; 2) перелом лодыжек; 3) перелом шейки таранной кости; 4) разрыв связок голеностопного сустава и поддерживающих связок предплюсны. Лечение. Неотложное лечение закрытых повреждений включает назначение анальгетиков и срочную репозицию для предотвращения некроза кожи. Если срочная консультация ортопеда невозможна, следует попытаться выполнить закрытую репозицию. При медиальном вывихе сначала следует произвести сильную, но плавную тракцию в сторону подошвенного сгибания и приведение, следом за которыми на головку таранной кости оказывают давление, одновременно отводя передний отдел стопы. При безуспешности показана открытая репозиция. Латеральные вывихи можно репонировать путем Рис.46
- 3. приложения сильной тракции за стопу с последующим приведением ее переднего отдела. Открытые вывихи таранной кости вполне обычны. Не следует предпринимать попытку репозиции открытого вывиха до поступления в ортопедо-травматологическое отделение. В условиях специализированного отделения кожу вокруг раны бреют, рану промывают стерильным физиологическим раствором. Как и при всех открытых переломах или вывихах репозицию осуществляют в условиях операционной. Сразу же назначают антибиотики и по показаниям вводят противостолбнячный анатоксин. Осложнения. Вывихи таранной кости могут осложняться развитием нескольких серьезных нарушений. 1. Аваскулярный некроз таранной кости часто осложняет длительное лечение этих повреждений. 2. Потеря движений в голеностопном суставе и травматический артрит — обычные явления после вывихов таранной кости. 3. Возможен ишемический некроз кожи вследствие давления подлежащей таранной кости. ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЮСНЫ Предплюсна является наименее подвижной частью стопы и включает ладьевидную, кубовидную и три клиновидные кости. В основном типичные повреждения составляют множественные переломы или переломовывихи. Аксиома: следует считать, что дистальный перелом кубовидной или клиновидной костей всегда сочетается с вывихом в предплюсне-плюсневом сочленении, который мог спонтанно вправиться, если не доказано обратное. ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВЫХ СУСТАВАХ За исключением I-ой, все плюсневые кости соединены между собой поперечной связкой. Вторая плюсневая кость размещается и укреплена связками между медиальной и латеральной клиновидной костями и действует как первичный стабилизатор всего плюсневого комплекса. Вывих в предплюсне-плюсневых суставах, как правило, приводит к перелому основания II плюсневой кости. Обычно вывихи могут иметь все плюсневые кости. Аксиома: перелом основания II плюсневой кости является характерным признаком имеющегося нарушения целостности предплюсне-плюсневых суставов. Классификация. Вывихи и переломовывихи в предплюсне-плюсневых суставах получили название вывихов Лисфранка. С точки зрения неотложной помощи эти вывихи можно разделить на две группы: односторонние и расходящиеся (дивергирующие). При односторонних вывихах имеется смещение четырех или всех пяти плюсневых костей в одном направлении (рис. 47). При расходящихся вывихах имеется расщелина, обычно между I и II плюсневыми костями. Механизм повреждения. Односторонний вывих может возникнуть после падения на стопу, находящуюся в положении подошвенного сгибания (рис.48). Компрессионные силы (рис.49) при автомобильных авариях или резком скручивании стопы также могут привести к этому типу вывиха. Расходящиеся вывихи обычно наступают при воздействии прямой Рис.48 Рис. 47
- 4. компрессионной повреждающей силы, расщепляющей межплюсневый промежуток (рис.49). Расходящимся вывихам часто сопутствуют отрывные краевые переломы в предплюсне-плюсневых суставах. Обследование. Обычно больной жалуется на сильную боль в среднем отделе стопы, припухлость и иногда парестезию. При осмотре может высту- пать основание I плюсневой кости или наблюдаться укорочение переднего отдела стопы. Следует тщательно исследовать и документировать нервно-сосудистый статус стопы. Рентгенография. Как правило, достаточно снимков в прямой, боковой и косой проекциях. Поскольку эти повреждения нередко носят скрытый характер и для точной диагностики могут потребовать снимков в сравнительных проекциях. Аксиома: в норме внутренний край средней клиновидной кости находится на одной линии с внутренним краем II плюсневой кости (рис.50). Любое нарушение этой линии указывает на нестабильное повреждение (вывих) в суставе Лисфранка. Аксиома: оскольчатыйый или компрессионный перелом кубовидной кости часто сочетается с вывихами в предплюсне-плюсневых суставах. Сопутствующие повреждения. Вывихи в суставе Лисфранка могут сочетаться со следующими повреждениями: 1) перелом основания второй плюсневой кости; 2) оскольчатые переломы смежных предплюсневых или плюсневых костей; 3) оскольчатый или компрессионный перелом кубовидной кости; 4) ишемия стопы вследствие спазма или тромбоза артерий стопы; 5) переломовывих клиновидных или ладьевидной костей. Лечение. Неотложная помощь при повреждениях сустава Лисфранка, включает анальгетики, лед, приподнятое положение конечности и срочное направление для закрытой репозиции под общей анестезией. Тяга за пальцы стопы с противотягой за лодыжку обычно приводит к репозиции. Если анатомически точная репозиция не достигнута, требуется открытое вправление с внутренней или внешней фиксацией повреждения, и последующей иммобилизацией в течение 6 недель с дальнейшим ношением супинатора в течение года. Осложнения. Вывихи в предплюсне-плюсневых суставах часто осложняются развитием дегенеративного артроза или нарушением кровообращения в дистальном отделе стопы. ВЫВИХИ В ПЛЮСНЕФАЛАНГОВЫХ И МЕЖФАЛАНГОВЫХ И СУСТАВАХ Вывихи в плюснефаланговых и межфаланговых суставах встречаются довольно часто и, как правило, проявляются смещением сегмента фаланги книзу. Рис.49 Рис.50
- 5. Механизм повреждения. Вывихи в плюснефаланговых суставах обусловлены давлением в сочетании с переразгибанием проксимальной фаланги. Это вызывает разрыв подошвенной части капсулы и вывих проксимальной фаланги в тыльную сторону. Внутренние или наружные вывихи в плюснефаланговых суставах являются результатом воздействия повреждающей силы, раздвигающей межпальцевой промежуток. При сложном вывихе волярная пластинка большого пальца вместе с сесамовидной костью удерживает фалангу на дорсальной поверхности плюсневой кости (рис. 51). Обследование. При вывихах в плюснефаланговых суставах отмечаются боль, заметная деформация и припухлость сустава, невозможность ходить. Как правило, наблюдается переразгибание пальца, который сдвинут на тыльную поверхность плюсневой кости. При сложных вывихах можно пальпировать сесамовидную кость дорсальнее плюсневой. Возможно сочетание вывиха в первом плюснефаланговом суставе с переломами сесамовидных костей. Активное разгибание дистальной фаланги пальца приводит к усилению боли, отдающейся на подошвенную поверхность плюснефалангового сустава. Рентгенография. Вывихи в плюснефаланговых суставах диагностируют на снимках в прямой проекции, поскольку, как правило, между дистальным отделом плюсневой кости и проксимальной фалангой имеется нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Вывихи в межфаланговых суставах лучше видны на снимках в прямой и косой проекциях; часто они сочетаются с переломами фаланг пальцев стопы. Лечение. Вывих в проксимальном межфаланговом суставе можно лечить методом закрытой репозиции с последующим прибинтованием травмированного пальца к соседнему (рис.52). При нестабильной репозиции необходимо срочное направление для внутренней фиксации. Вывихи в плюсне-фаланговых суставах требуют репозиции под местной анестезией. Для репозиции дорсального вывиха обычно достаточно переразгибания в вывихнутом суставе в сочетании с тракцией в дистальном направлении. (рис.53) Стабильность репозиции достигается применением металлической шины сроком до 5 недель, а при нестабильной репозиции или безуспешной еѐ попытке требуется открытая репозиция и внутренняя фиксация. Рис. 51 Рис.53 Рис.52