精神症状の理解とアセスメント⑦
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精神症状を表す医学用語は350以上あると言われています。その中から看護でもよく使われる用語を、MSEに基づいて整理してみました。 （院内学習会のスライドを修正したものです）
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- 2. 外 観 言語活動 行動の変化 異常行為 感 情 知 覚 思 考 知識と知能 認 識 意 識 自我機能 自我意識 意志?欲動 MSEの枠組み 精神症状を観察するためのポイント
- 4. 近代的な 「わたし」 のはじまり 哲学、心理学、社会学、文学、芸術…様々な分野で 「わたし」が語られていますが ここでは社会学と心理学（精神分析）からみてみます 啓蒙思想 ひとりひとりの人間は、自分自身を観察し、自分の 行為について考え、評価し、判断する能力がある 〈国王や聖職者であろうと、この普遍的な能力において 自分が他の人間よりも優れていると主張はできない〉 「個人（Individual)」の概念に 加えられた要素 〈16～18世紀のヨーロッパ〉 国王や教会から激しい圧迫を受け 一般の人々は自分の運命を自分で コントロールする力を持たない ? 個人の尊重 ? 権力に立ち向かう能力 や尊厳を保証していく
- 6. 鏡に映った自我 looking glass self C.H.クーリー（Charles Horton Cooly） 自分の顔や姿は鏡に映 すことによってわかる 人間は鏡としての 他者を通じて自我 を知ることができる 1864-1929 自我形成に必要な３つの要素 「他人に自分がどう映るのかという想像」 「他人に自分の行動がどう映るのかという想像」 「それに対する自分の矜持や屈辱感などの意識」
- 7. 社会的な自我形成① G.H.ミード（George Herbert Mead） 1863-1931 自我は他者との相互行為を通じて、他者からの自分に対す る役割期待（role expectation）を身につけることによっ て発達する お兄ちゃんなんだから貸してあげなさい お母さんに怒られる から貸してあげよう お兄ちゃんだからちょっと 我慢しなくちゃいけない 役割取得 （role-taking） 意味のある他者からの 期待に応えた役割取得 一般的他者からの 期待に応えた役割取得 第一段階 第二段階 自我の成熟とは 一般的他者からの期待 に応える規範やものの 見方を内面化すること
- 9. 自己呈示 self-presentation 自己呈示 （self-presentation） 印象操作 （impression management） 1922-1982 他者との相互行為は役割期待を受け取るだけではなく （意識する／しないに関わらず）自分がどんな人間であ るか相手に示す行為も行われている E.ゴフマン（Erving Goffman） 私って実は料理が 得意で家庭的なのよ 僕って実は味には うるさい方なんだ 自己呈示する際に自分に対し て相手が持つ印象を操作する 自分は快活な人間です 笑顔を絶やさない 歯切れよく話す
- 10. 他者から強いられるアイデンティティ 全制的施設（total institution）で作られるアイデンティティ 多数の類似の境遇にある個々人が いっしょに、相当長期間にわたっ て全体社会から遮断されて、閉鎖 的で形式的に管理された日常生活 を送る居住と仕事の場所 精神科病院 軍 隊 修道院 監 獄 従順さ 服 従 適 応 屈辱と無力化 全制的施設を退所した 後も強いられたアイデ ンティティは続いていく 〇自分の意に反しても、定められた 行為を従順に遂行する 〇自律的行為は許可を求める 〇特権を得ようとお偉方に服従する 〇施設の規則に従う（一次的適応） 規則の裏をかく（二次的適応）
- 11. 心理学 （精神分析） から 「わたし」 を考える 古典的 精神分析 自我心理学 対人関係論 対象関係論 自己心理学 自我という意識主体の働きによって、意識の客体として自己は 認識される?自己は「心象（imago）」としてのみ認識できる 心の問題の原因は性的衝動とその制御による葛藤だけではない 現実、あるいは心に内在化された他者との関係に由来するもの あらわれている心的現象を自我の対象との関係の持ち方から 理解する 自我は構造、自己は精神的?身体的な人間の全体 自我が働いた結果、何かを感じた体験の内容が自己である (Heinz Hartmann） Heinz Kohutが言う自己は抽象的な概 念ではない
- 12. イ ド 本能 自 我 （エゴ） 超自我 （スーパーエゴ） ?親のしつけ ?社会の道徳 ?現実吟味 ?刺激の調整 ?防衛機制 ?衝動のコント ロール など 超自我?自我?イド S.フロイト（Sigmund Freud） 1856-1939 心の働きを３つに分けて考える
- 13. 私の心 外 界 イ ド 超自我 自 我 社 会 要 求 適 応 要 求 要 求 対 立 仲 裁 板挟み 外界の現実に 従わせる 自我は外界との窓口 心と外界の板挟み
- 14. イ ド 超自我 自 我 社 会 自我は外界との窓口 心と外界の板挟み 精神看護における介入 仲 裁 板挟み 自我が脆弱で板挟みに耐えられない 処理能力を超える問題に直面する パニック、急性精神病状態 ケアで 自我を守る
- 15. 他者の心 自分の心 ケアとしての保護膜① 外 界 病気を抱えていない人の精神構造 自他の境界は線はしっかり とした厚みを持ち、ゴムの ような柔軟性がある これまでの生活体験で十分に厚みと柔軟性 をつけることができなかった人は、小さな ストレスで境界が破けてしまう 阿保順子（2004） 自我境界 幻覚?妄想時の精神構造 他者の心 外 部 （ 刺 激 ） の 侵 入 内 部 の 漏 出 自分の心 幻 聴 思考吹入 妄 想 思考伝播 思考奪取 自他の境界は線は綻び 簡単に他者や外界が入ってくる 外 界
- 16. 外側の保護膜 看護師が 保護膜を張る 人的保護膜 看護者の数の制限 物理的保護膜 危機回避 （音と空間への配慮） 身体知覚の歪みに 対する保護膜 生命維持 （睡眠、排泄、食事） 時間感覚の歪みに 対する保護膜 待たせない 内側の保護膜 患者の内側か ら保護膜が張ら れていくことを 妨げない 他者や外界の 刺激から身を 守る行動 自 閉 徘 徊 昏 迷 自 分 他 者 ケアとしての保護膜② 外 界 看護師が患者の自我境界を守る保護膜になる 患者本人が張っている 保護膜をはぎとらない 外側の保護膜 衣服やかぶり物（帽子やフー ド、スカーフなど）は、外部 からの侵入を守るためのもの
- 18. 自我心理学 Anna Freud 1895－1982 Heinz Hartmann 1894-1970 一次的自律機能 【自我の機能】 【自我の機能】 超自我やエスから自立した能動的機能 二次的自律機能 知覚 思考 言語 認知 記憶 経験や学習で身に つけた現実適応能力 合理的な判断 欲動の調整 など イド、超自我、外界の要求の板挟み（葛藤）を 処理する 〈防衛機制〉 葛藤を無意識的に 処理する 板挟みの自我 不安 イ ド 超 自 我 不安を取り除き 精神の緊張状態 を解消する
- 19. 対人関係論 H.S.Sullivan 1892-1949 F.Fromm -Reichmann 1889-1957 人間のパーソナリティーはその人が 他人ともつ関係によって理解される 精神障害は人生の早い時期の対人間の経験に由来する 安全への欲求 満足への欲求 他者との関係を 求める原動力 人間が心身の健康を維持 して生きるために必須 治癒もまた治療者と患者との間の 人間関係によってのみ可能である サリバンの統合失調症の 治療法を具体的に発展させる 精神病者とのコミュニケーション（精神病者 の内面世界の理解と共感）の可能性を信じる Art Of Listening （傾聴の技術） 「沈黙」は「抵抗」ではない 患者からのことばである
- 20. 対象関係論 Melanie Klein 1882－1960 人格形成は対象との関係性と自我の体験から ０歳時まで遡ることができる Position（態勢） 人間の精神は階段のよ うに発達するのではな く、状況によって様々 な心理的構えが生じる 成長後も乳幼児期の心性 が顔を出すこともある 分裂妄想ポジション （生後４か月まで） 母親を全体として捉えることができず、 母親の乳房と関係をつくる（部分対象関係） 乳房が自分の欲求を 満たしてくれる/満たしてくれない ひとつの存在を別個の存在として 分裂させて認知する 抑うつポジション （生後４か月～２年） 満たしてくれる ＝良いもの（対象） 満たしてくれない ＝悪いもの（対象） 境界性パーソナリ ティー障害患者の 心性に結びつく 悪いものに よって自分 が破壊され るかも 迫害的な不安 （妄想）を抱く 理想化 ― 怒り 理想化していた対象と、 怒りを向けていた対象が 同じであることに気づく 愛情と憎しみの葛藤 自分が愛している対 象を破壊してしまう のではないか もう破壊してしまっ たのではないか 抑うつと罪悪感
- 21. D. W.Winnicott 1896－1971 対象としての母親 母子は一対の存在である 環境としての母親 欲動、すること （doing） いること（being） 標 的 保 証 母親の抱える環境 （holding- envioronment） としての役割を重 視した 適応のために本来の自 発性と創造性を犠牲に して順応した人格 環境に守られた人格 偽りの自己 本当の自己 自己の二重 化は社会適 応のために 必要なもの 二つの自己が柔軟に使い分けられず、深刻な乖離や分裂が 起こるとスキゾイドの病理に結びつく
- 22. 自己心理学 Heinz Kohut 1913－1981 自己の体験世界の中で非常に影響力を持つ自己の中心 「中核自己」 他者 わたし 他者 理 想 化 対 象 鏡 対 象 理 想 の 極 野 心 の 極 自 己 パパが見守って るから大丈夫 父親 もうこんなに 歩けてる！ 母親 よちよち 歩き 今度はもっと 長い距離を歩 いてやろう （原始的な野心） 転んだらどうしよう でもパパに言われた から安心だな パパみたいにかっこ うよくなりたいな 自己を褒める自己の不安を和らげ 自己に生きる方向を与える 人間は一生涯、自己対象 が必要であり、褒めてく れる人、理想になってく れる人に上手に寄りかか れること（甘え、依存） が不可欠である 中核自己ができなかった 人が境界例や精神病にな ると考えた
- 23. 宮沢賢治 「春と修羅」 序 わたくしといふ現象は 仮定された有機交流電燈の ひとつの青い照明です （あらゆる透明な幽霊の複合体） 風景やみんなといつしよに せはしくせはしく明滅しながら いかにもたしかにともりつづける 因果交流電燈の ひとつの青い照明です （ひかりはたもち その電燈は失はれ） わたくしといふ現象 1896-1933 文学作品から
- 26. 自我意識 自分の存在や精神活動を意識すること ? ４つの特性がある（K.Jaspers） 単一性能動性 同一性 対立性 ?青年期になって初めて明瞭にあらわれる （E.Spranger）
- 28. 離人症 自分が精神や身体から離れて外部の観察者になったかのような 自己の知覚、体験の変化 ３つの類型（K.Haug） 内界意識 外界意識 身体意識 ? 自分は変わってしまった ? 自分だという実感がない ? 自分が考えたり行動していると いう実感が無い ? 周囲のものに実感がない ? 外界と自分の間にベールがある ように感じる ? 景色や花を見ても何も感じない ? 自分の身体が自分のものと ? 感じられない ? 自分の身体が生きているように 感じられない
- 30. 解離の病態 柴山雅俊（2007） 自己、自己身体、外界からの 分離感覚からなる意識変容 感情的麻痺 離人症状 疎隔症状 体外離脱体験 自己像幻視 自分がここに いる実感が無い 膜を通して 風景を見て いるようだ 自分の身体が自 分のものじゃな い気がする 生き生きとし た感情が沸か ない 発 展 通常ならば取得できる情報に意識的 に気づくことが出来なくなり、その ために認知過程や行動過程を制御し たり自発的な行動をとったりするこ とが出来なくなる 転換症状 催眠現象 健 忘遁 走 交代人格 声がでない 手足が動かない 時間的流れに おける、意識 状態の突然の 断裂や交代 離 隔 区画化 意識、記憶、同一性、周囲の知覚に関する 統合されている機能の破綻
- 32. 「自分が今ここに、確かに存在する〈存在意識〉 「どこにも自分の居場所がない」 「何をしていいのか分からない」 存在意識が 障害される 低い自己評価 自然な自明性 （Blankenburg.W） 将来の理想が描けず、生きにくさを感じる 境界例の患者 経験以前の共通感覚に近いもの …… 統合失調症患者が失っていくもの 自明性の喪失 「皆がもっているものが自分だけにない」 「誰もが知っている世の中のルールが分からない」 過剰に自己観察?内省する統合失調症の患者 自分には何かが 欠けているのではないか 自分に落ち度が あるのではないか 〈存在意識〉の障害のもうひとつの側面
- 36. 危 機 自分っていったい何なんだ？ 青年期でぶつかる壁 自我同一性の獲得 自我同一性の拡散 乗り越えた 乗り越えられず足踏み 青年期における自我の危機 新しい発達段階に 達した時に必ず訪れる 分岐点（成長の分かれ目）
- 37. 老年期 Ⅷ 自我統合 対 絶 望 壮年期 Ⅶ 世代性 対 停滞性 成人期 Ⅵ 親 密 対 孤 立 思春青年期 Ⅴ 同一性 対 同一性拡散 学童期 Ⅳ 勤勉性 対 劣等感 後期幼児期 Ⅲ 自発性 対 罪悪感 前期幼児期 Ⅱ 自律性 対 恥?疑惑 乳児期 Ⅰ 信 頼 対 不 信 こ れ ま で の 危 機 が 全 て 積 み 重 な っ て い る 精神分析では思春期 までの発達を取り上げ かつ、一直線の発達 Eriksonの考え る発達は階段式 Erikson.E.H.がライフサイクル理論の中で提唱している青年期は〈18～25歳〉 社会構造の変化から現在は期間を延長して語られることも多い（35歳くらいまで） 個体発達分化の図式（Erikson,E.H.）
Editor's Notes
- #13: 本能：～したい おっぱいほしい、うんちしたい 楽したい 楽していい点数とりたい 超自我：～しなければならない 学校に合格するためには勉強をしなければならない 学生は勉強をするものだ 自我：～しよう 勉強しないでいい点数をとれるわけないから、勉強しよう テレビを消す 防衛機制：ストレスがかかる場面（欲求不満、葛藤）でも、心の安定を図ろうとする動き 否認（試験はたいしたことないはずだ） 衝動のコントロール：イライラ、焦りから人に八つ当たりしない