精神症状の理解とアセスメント①
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精神症状を表す医学用語は350以上あると言われています。その中から看護でもよく使われる用語を、MSEに基づいて整理してみました。 （院内学習会のスライドを修正したものです）
精神症状の理解とアセスメント①
- 1. 精神症状の理解とアセスメント① ～MSEから捉える精神症状（外見?行動?言葉）～ 医療法人社団正心会 岡本病院 精神看護専門看護師 相澤加奈
- 2. 脳?心?精神 心：人間の理性?認知?感情? 意志などの働きのもとに なるもの 脳：人間の理性?認知?感情? 意志などをコントロール しているもの 精神：脳と心が作用しながら 生まれたもの 実はまだよく分かっていない領域ですが、 ここではこのように考えてみます
- 3. 精神の病気を考える ?精神病の診断がついたとしても、脳や心の働きが全て 変調をきたしているわけではない ?「健康的な部分」や「その人らしさ」を大切にする いくつかの症状 と徴候が集まって、 病気の診断がつけ られる 気持ちが焦って 落ち着かないんです 自分の考えてることが 周りに知れ渡っていて 外に出たくない いつも誰かに見張られ てる感じがするんです
- 4. 症状（症候）と徴候 症 状 患者さんの主観的要素を含む表現 徴 候 現れた症状から観察者が下す客観的な判断 症候群 ある病像を表現するために 複数の症状をまとめたもの 認知症？ 実際には自覚症状? 他覚症状を合わせて 広く症状（症候）と 呼んでいる
- 5. MSE （Mental Status Examination） 精 神 現在症 査 定 視診→触診→打診→聴診 血液データ、レントゲン画像、 心電図、酸素飽和度… Physical examination 身 体 査 定 今の患者さんの精神状態を 様々な視点から見ていく 客観的で保存可能な データに代わるもの 精神科では医療者が行う コミュニケーション 観察、記録、 アセスメント
- 6. MSEの枠 組み 精神状態を観察するためのポイント 外 観 言語活動 感 情 行為の 変化 異常行為 意思?欲動 思 考 知 覚 知識と知能 意識と認識 自我意識
- 7. 精神状態とセルフケア介入のレベル 軽 度 ３～７日は安定している 日常生活の支障がほとんどない セルフケアを積極的に促進 中等度 １～２日ごとの変動 日常生活への支障がある 状態が良い時にはセルフケアを促進、 悪い時には保護的に関わる 重 度 １日の中で変動がみられる 日常生活の支障がかなり強い 刺激やストレスを減らし、セルフケアに保護的に関わる 抗精神病薬の力を借りて休み、思考を静止させる 身体感覚を強化する 現実見当識を高めるために時間の流れを伝える MSEの項目に対する精神状態 どの程度変動しているか、日常生活への影響はどうか
- 8. 外 見 患者の内面生活や精神状態は、その外観 や行為に反映される。服装、表情、話し ぶりなどを観察し（中略）外観?行為が 患者の年齢や社会的地位にふさわしいか、 その場にそぐうか、過去との連続性が保 たれているか、などに注意が必要である （濱田秀伯：2009）
- 9. 外見を看る５つの視点 表情 姿勢 態度 体痕 着衣 結髪 化粧や服装も 大切な観察ポイント
- 10. 表 情① 躁状態では表情過多となり、必 要以上に上機嫌、陽気で落ち着 きなく状況に応じて変化する、 多表情になることがある うつ状態では悲しげで、希望が 失せ、顔は生気に欠け、目には 光沢がなく、視線は固定し、眉 間に三角の皺（フェラグートの 皺）をよせ表情減少となる
- 11. 表 情② 寡表情は表情減少と同 じ意味で、特に神経疾 患（認知症、パーキン ソン病）に用いられる 統合失調症の無感情では、表情 に乏しく無表情になる 内面の緊張が強い場合も硬い 顔つきになる
- 12. 表 情③ 精神内界の不調和が表情に 現れると、ばらばらで矛盾 した表情不全を呈する しかめ顔 ひそめ眉 とがり口 軽いものでは顔面攣縮を呈する ?緊張のあらわれとして まばたき、肩の挙上 舌の出し入れなどがある 統合失調症患者によくみられる表情
- 13. 表 情④ 情動（感情）失禁では、わずかな ことで泣いたり笑ったり怒ったり するが、刺激の反応の内容関連が 保たれている 脳血管性認知症など広範囲な脳器 質疾患に見られる 空笑は統合失調症患者の示す 空虚な笑い …とされていますが 表情の自動症 患者さんたちの空笑の中にいると 何とも心地が良いのです 私にとっては癒しの笑いです 「空笑の輪」という表現もあります
- 14. 姿 勢① 抑うつ状態では、前かがみの うちひしがれた姿勢になりやすい 躁状態では意気盛んな姿勢が見られる
- 15. 姿 勢② 統合失調症や気分障害などの緊張病状態で見られる カタレプシー 常同症 他動的に不自然な姿勢にしても その姿勢をいつまでもとり続ける 単調な同じ行動、姿勢を繰り返す
- 16. 姿 勢③ 異常不随意運動 身体部位にひとりでに生じる 運動過多によって生じる、筋 の不随意な収縮運動 一過性の四肢のこわばり、歩 行困難、脱力、嚥下困難が起 こることがある 多くは錐体外路障害による もの、心的な緊張場面で 生じることが多い パーキンソン症候群では 手指の安静時に薬を丸め るような振戦が一側から 始まることが多い
- 17. 姿 勢④ 抗精神病薬による錐体外路症状 アカシジア（静坐不能） いらいらして落ち着かず、 じっとしていられない状態 主に下肢のむずむず感や灼 熱感、姿勢の絶え間ない転 換、足踏みなどを伴い、不 安が強く夜間に増強し歩行 で軽減する 主に抗精神病薬の錐体外路 症状としてみられる ジスキネジア 振戦よりも規則性や方向性 に乏しく、リズムや振幅が 一定しない動きで、静止時 に生じるものと、動作時に 見られるものがある 遅発性ジスキネジアは、抗 精神病薬の長期連用により 顔面、とくに口周囲や下に 生じる 老年に多く、頻度は15～ 20％といわれ、開口で軽減 する ジストニア 四肢の近位と体幹の筋群 に生じる捻転性の筋トー ヌス（緊張）異常 抗精神病薬によるものは 90％が投与５日以内に生 じ、若い男性に多い
- 18. 態 度① 躁状態では活発で、馴れ馴れしい 注意が集中せず次々に新しいもの に移っていく（転導性） ことが思い通りに運べば爽快 だが、意に反すると、 刺激的?攻撃的になる うつ状態では活気に乏しく、動作は緩慢で、 周囲にあまり関心を示さない 退行期メランンコリーでは不安、焦燥が強く じっとしていられず不穏になることがある
- 19. 態 度② 統合失調症患者では、不自 然で唐突、わざとらしい感 じを与える ひねくれて粗野になったり、 過度に丁寧になったりする 不自然さ プレコックス感 （プレコックス?ゲフュール） 統合失調症患者と接した時に 起こる、直感的な感情 医療者自身の対人接触が手応えを失っ て困惑を感じるが、こちらが感じてい るように患者さんも医療者との距離を 感じていると考える とっつきに くい、拒絶 されている 感じ なんとなく 近寄りがたい
- 20. 態 度③ 拒絶症 外からの働きかけに 抵抗し拒否する 命令自動 外からの指示を自動 的に受け入れる 統合失調症の緊張病状態で 見られることが多い 反響症状 相手の言葉や身ぶりを意味もなく反射的に行う
- 21. 精神内容は表情?態度などとともに個人?家庭?社会生活 における行動、行為の異常としてあらわれる 行動 刺激に対して、受動的 反射的に実行すること 行為 動機にもとづいて決意され 能動的に実行すること 行動の変化?異常行為
- 22. 行動化《acting out：アクティングアウト》 運動性《自動的?反射的な運動ができること》 精神運動性：精神の働きによって起こる運動 精神運動性興奮 ? 昏迷（無動） 不安や葛藤が言語化されずに 行動のかたちで表現されること
- 23. 行動の量的な変化 多動 《運動性が増加した状態》 過活動?活動亢進 《行動が増加した状態》 活動低下 《運動性の低下はないのに、行動全般が少なくなった状態》 寡動 《麻痺はないのに運動性が 低下した状態》 精神運動制止 しようと思いながら 行動に移せない 昏迷 外からの刺激にも 全く応じず 動かない 動作緩慢 無 動 錐体外路症状 不 穏 興 奮 意図しないで生じる不随意運動
- 24. 行動の質的な変化 統合失調症による 途 絶 させられ行為 衝動行為 欲動がコントロール できず直接行為に 移されること 攻 撃 対象に敵対し危害を 加えようとする行動 攻撃が自分に向けられると 自殺、自傷になる 強迫行為 ある行動に駆り立てられて 行わないと気が済まないこと
- 25. 失行 筋や四肢に運動機能障害なく、命令は理解し対象の把握 もできるのに、求められた動作が正しく行えないこと 観念失行 構成失行 個々の単純な行為は可能だが、 それらを組み合わせた複合的 な、系列的な行為ができない 空間的な構成行為が障害される
- 26. 生理機能に関連する行動異常 食欲過多 ? 食欲減退 拒 食 異 食 遺 尿 弄 便 過眠 ? 不眠 ナルコレプシー 睡眠時遊行症 （夢遊症） 性欲過剰 性欲減退 性倒錯
- 27. 言語を理解する受容性能力、表現する表出性能力の ふたつの側面がある 言語は思考の表現であると同時に、他人との感情交流の手段 でもある話し方、会話の内容、書き残されたものから精神内 界を知ることができる 言語活動
- 28. 「躁状態」「うつ」 躁状態?興奮状態 声高に早口 多弁に話す言語過多 精神機能全般の緩慢が 反映される 口数が少なく、低い声 単調に途切れ途切れに話す 言語表情減少 うつ状態
- 29. 反復症 言葉や考え、動作を直ちに不随意に 意味もなく繰り返すこと 復唱の能動面が失われた現象 言語間代 語句の末尾の音節を反復すること 私たちたち 「認知症」 対話語り 活発に話しているように見えて、実は 何ら伝わる内容のない見せかけの対話
- 30. 反響言語 相手の言葉を直ちに繰り返すこと まったく理解を伴わない自動的な おうむ返し言葉 口調を変えたり語を補う こともある 保 続 ある刺激に応じた語句や 動作が別の刺激に対して も繰り返されること 年齢は？ 仕事は何をして いますか？ 30です 30です 「統合失調症」 相手のいない談話 強迫的?自動的 被影響性をもつもの 対話形式の幻聴をもつもの 独 語 言語新作 日常にない新奇な語や言い回しを 作り出して、用いること その人にしかわからない造語 この間、売店で “ナナ“だった ナナ… 年齢は 年齢は？
- 32. 書字障害／読字障害 知能?視力、運動機能?眼球運動に障害はないにもかかわらず、 脳の後天損傷により、文字が書けない／書字言語の理解ができない 書字障害（失書） 読字障害（失読）